Es tracta d'empagliflozin en l'avanç que esperaven els diabètics amb malaltia renal
Quan es tracta de patir malalties diabètiques i disminuir el risc de patir insuficiència renal (que requereix diàlisi o trasplantament de ronyó ), no tots els dies som escoltats sobre medicaments que justifiquen termes com "Holy Grail", "changer de joc", "major avenç " , etc. Bé, podríem estar en un d'aquests moments rars en medicina on un fàrmac ha mostrat resultats prou prometedors per justificar aquestes etiquetes.
Hi ha un medicament per al control de la diabetis, alguna cosa anomenat empagliflozin (també conegut per la seva marca, Jardiance). Tanmateix, per entendre el paper potencial de la empagliflozin en la prevenció de la insuficiència renal, és essencial conèixer una mica d'antecedents.
Per què la diabetis és tan perjudicial per als ronyons?
La diabetis mellitus és la causa més gran de la malaltia renal i la insuficiència renal a la majoria del món desenvolupat. La seva prevalença continua augmentant, mentre que les seves implicacions continuen representant un malson de salut pública. És una malaltia silenciosa, molt fàcil d'ignorar fins que el pacient comença a desenvolupar complicacions.
Els ronyons no són els únics òrgans destruïts per aquesta malaltia. Atès que la diabetis fa malbé els vasos sanguinis, tècnicament, cada òrgan és un joc net. Depenent de la mida dels vasos sanguinis implicats, la malaltia dels vasos sanguinis induïda per la diabetis s'ha dividit tradicionalment en microvasculars (p. Ex.
retinopatia diabètica en els ulls, malaltia renal o nefropatia diabètica, etc.) i complicacions macrovasculares (p. ex., cardiopatia coronària que provoquen un major risc d'atacs cardíacs, malalties cerebrovasculars en els vasos sanguinis del cervell, augmentant el risc de vessament cerebral, etc.).
Tenint en compte l'anterior, és comprensible que en qualsevol moment es faci un avenç en el camp de la gestió de la diabetis, el món presta atenció.
Els metges i els pacients esperen bones notícies amb alè respirat. El nou fàrmac va a reduir el risc de mort relacionada amb la diabetis? Què passa amb els atacs cardíacs o els accidents cerebrovasculars? Potser redueixi el risc de insuficiència renal diabètica?
O, com sol ser el cas , seria una conclusió frustrant que el control de la diabetis millorat no es tradueixi en millors resultats clínics per als pacients? De fet, hi ha hagut estudis que presenten un major risc de mortalitat amb alguns medicaments per a la diabetis. És per aquesta aparent dicotomia que la FDA ara requereix que tots els nous fabricants de fàrmacs diabètics orals demostrin que els seus nous medicaments no empitjoraran el risc de patir malaltia cardíaca i vascular.
Podrien els nous medicaments millorar la diabetis i la malaltia renal relacionada?
L'última dècada ha vist algunes categories completament noves de medicaments aprovats per al control de la diabetis. Alguns exemples són:
- Els agonistes GLP-1 augmenten l'alliberament d'insulina al pàncrees
- Els inhibidors de DPP-4 allarguen l'acció de GLP-1 i, per tant, indirectament condueixen a la mateixa acció anterior
- Els inhibidors SGLT-2 eviten la reabsorció de glucosa (sucre) al ronyó. Aquests medicaments són el focus de la meva discussió en aquest article
Com afecten el ronyó els inhibidors de DL SGLT-2?
SGLT significa cotransportador de sodio-glucosa.
Per posar-ho en termes simples, és una proteïna implicada en el transport de dos tipus de substàncies dins del ronyó, des de l'orina fins a la sang. Un d'aquests és el sodi, i l'altre és la glucosa que bàsicament "piggybacks" sobre el transport de sodi. El número "2" fa referència al tipus específic de proteïnes que es troba en el sistema de drenatge dels ronyons, una part anomenada "túbul proximal". També hi ha un SGLT-1 però només és responsable d'una petita fracció d'aquest transport).
Un dels antecedents en biologia molecular és útil per comprendre per què l'univers de l'endocrinologia i la nefrologia passa per sobre d'aquests nous fàrmacs, els inhibidors de SGLT-2.
Ara que sabem quin és el paper de SGLT-2, podria ser una mica més senzill d'entendre què passaria si volgués "bloquejar" l'acció d'aquesta proteïna . El ronyó ja no podia absorbir la glucosa que ja estava filtrada a l'orina (que és el que normalment fa), i, essencialment, fa que el sucre / glucosa caigui fins al bany . El que significa menys glucosa retingut a la sang, i potser un millor control de la diabetis.
El medicament tractat en aquest article és quelcom anomenat empagliflozin (Jardiance), un inhibidor de SGLT-2 aprovat per la FDA per al tractament de la diabetis tipus 2. Mentre que alguns medicaments més nous de la diabetis han estat acompanyats d'una comercialització taca que exalta els seus beneficis, molts assaigs no han demostrat un risc reduït de resultats clínics durs (com ara la millora dels atacs cardíacs o del risc d'ictus) amb aquests nous medicaments, en comparació amb els medicaments tradicionals per controlar la diabetis. Tanmateix, per a un canvi, quan un medicament nou realment demostri una promesa ferma de reduir els atacs cardíacs, accidents cerebrovasculars o insuficiència renal, és el centre d'atenció.
Tractament tradicional de la malaltia del ronyó diabètic
Desafortunadament, durant les dues últimes dècades, no hem aconseguit avenços importants en la millora del tractament de pacients amb malaltia renal diabètica. El tractament estàndard actual es basa bàsicament en intervencions genèriques com controlar la pressió arterial o reduir la pèrdua de proteïnes a l'orina (utilitzant medicaments anomenats inhibidors de l'ACE o bloquejadors de receptors d'angiotensina). Podríem unir aquestes intervencions amb altres objectius, com ara augmentar els nivells d'àlcali a la sang, un bon control de la diabetis i reduir els nivells d'àcid úric. Tanmateix, en moltes ocasions, aquestes intervencions poden no ser suficients per diferenciar significativament les possibilitats que un pacient desenvolupi insuficiència renal.
Podem empagliflozin ser la cura del miracle per a la nefropatia diabètica?
Hi ha raons per creure que l'empagliflozin podria trencar la frustrant "inèrcia terapèutica" dels últims vint anys. Empagliflozin va esclatar primer a l'escena de gestió de la diabetis a finals de 2015, quan els resultats de l'anomenat procés EMPA-REG demostrar que va tenir un efecte significatiu en la reducció de la mort cardiovascular, els atacs cardíacs no fatals i els accidents cerebrovasculars. Els resultats es van publicar posteriorment al New England Journal of Medicine.
El mateix estudi va ser un assaig enorme que va incloure més de 7000 pacients diabètics en 42 països en múltiples centres. És important tenir en compte que més del 80% dels participants ja tenien un tractament estàndard per a la malaltia diabètica (amb un percentatge superior al 80% sobre els inhibidors de l'ACE o els bloquejadors dels receptors d'angiotensina). Gairebé tots els pacients van tenir un alt risc de patir malalties cardiovasculars. La mida de la prova va ser un dels factors que van afegir credibilitat a les seves conclusions.
Davant d'aquests resultats estimulants, es va realitzar una anàlisi addicional dels efectes de l'empagliflozin sobre la taxa de desenvolupament i l'empitjorament de la malaltia renal. Això va conduir a un segon article publicat al juny de 2016, que es va centrar en el que fa la droga als ronyons. En concret, l'anàlisi analitza una taxa d'empitjorament de la funció renal (en pacients vs. no en el fàrmac). Això es va fer mesurant l'empitjorament del nivell de creatinina o la pèrdua de proteïnes a l'orina. Els resultats finals indiquen que els pacients amb malaltia renal diabètica que tenen un alt risc de patir malalties cardiovasculars i que prenen empagliflozin (afegit a "atenció estàndard") podrien veure un descens significativament més lent en la funció renal que els que no ho fan. Els pacients que prenien aquesta medicació també tenien un millor control del sucre en la sang, així com una disminució de la pressió arterial, la circumferència de la cintura, el pes i els nivells d'àcid úric.
Efectes adversos i preguntes sense resposta
Cada vegada que un medicament s'anomena "canviador de joc", normalment és una bona idea donar un pas enrere i mirar amb una bona dosi d'escepticisme científic. Feu preguntes sobre la seva eficàcia, potser? Aquí hi ha algunes preguntes que encara s'han de respondre de manera fiable:
- Hi ha alguna cosa realment únic sobre empagliflozin? Podríem veure els mateixos beneficis d'altres fàrmacs que pertanyen a la mateixa classe de medicaments (SGLT-2 Inhibitors, per exemple, canagliflozin, dapagliflozin)?
- Són els supòsits beneficis realment un resultat de la baixa pressió arterial o de pes, que es va observar en els pacients que van prendre empagliflozin?
- Podria controlar millor el sucre en sang explicant la superioritat de l'empagliflozin?
Els temes anteriors generen un espectre d'excessiu promesa i bombo. Què passa si podríem tirar un millor control de la hipertròfia / pressió sanguínia amb els medicaments existents i els ajustaments de l'estil de vida (penseu en metformina + lisinopril + dieta / exercici) ? Ens donaria el mateix cop de diners, potser a un cost molt més baix? Aquestes i més preguntes seran objecte de recerca en els pròxims anys.
Finalment, tingueu en compte els efectes adversos d'empagliflozin que es van informar en el procés, alguns dels quals eren:
- Infeccions genitals
- Urosepsis
- Tot i que l'assaig d'empagliflozin no va informar d'això, la FDA ha emès recentment un avís sobre el risc de dany renal per l'ús dels seus "cosins" (canagliflozin, dapagliflozin)
El missatge Take-Home per al pacient
- Els resultats d'aquests dos assaigs (sobre els efectes de l'empagliflozin sobre el risc de cor, malalties vasculars i renals) publicats en un termini d'uns pocs mesos són, sens dubte, impressionants, però probablement necessitaran una verificació futura.
- Els estudis suggereixen que empagliflozin pot reduir el risc d'atacs cardíacs, accidents cerebrovasculars i la mort quan s'afegeix a la gestió estàndard de la diabetis en pacients amb diabetis tipus 2 que tenen un alt risc de patir malalties cardiovasculars.
- L'empagliflozin potser frenarà el declivi sovint inevitable en la funció renal que es veu en diabètics d'alt risc. Encara no sabem perfectament si això es deu a un efecte protector sobre el ronyó més enllà del control glucèmic (sucre en la sang).
- Si els resultats es demostren en altres assaigs, potser per primera vegada podríem passar de les intervencions genèriques que actualment s'utilitzen per tractar la malaltia diabètica (com la pressió sanguínia i el control del sucre). Això podria oferir als pacients alguna cosa que pugui reduir realment les possibilitats que acabin en diàlisi.
Esperem que aquestes novetats o avenços no siguin només un cas de "sort de principiant", com ha estat el cas d'altres medicaments per a la malaltia renal diabètica en el passat (Bardoxolone és un cas). Des que es van publicar els dos assaigs, he vist una decepcionant quantitat d'articles desequilibrats a la premsa laica que limita amb la hipèrbole. Una cita d'un editorial que es va publicar al New England Journal of Medicine (la mateixa revista on es van publicar els estudis originals) distingeix l'essència del que sabem fins ara:
... "Ens quedem amb diferències que semblen encoratjadors, però no són un" domicili "pel que fa a la gestió de la diabetis. En els propers anys, els assaigs d'eficàcia controlada i comparada que combinen uniformement els agents més nous amb agents més antics poden ajudar a delinear un pla de tractament encara més eficaç per als milions de persones que viuen afectades per la diabetis tipus 2 ".
> Fonts:
> Empagliflozin i progressió de la malaltia renal en la diabetis tipus 2. Wanner C, et al; EMPA-REG RESULTATS Investigadors. N Engl J Med. 2016 14 juny
> Empagliflozin, resultats cardiovasculars i mortalitat en la diabetis tipus 2. Zinman B, et al; EMPA-REG RESULTAT Investigadors.N Engl J Med.2015 26 nov