Recentment he escoltat un fracàs d'un novell d'assegurança de salut frustrat. Va dir que ja havia pagat més d'un import deduïble de l' assegurança mèdica anual en primes mensuals aquest any, però la seva assegurança mèdica encara no pagava les consultes mèdiques. Quan va trucar al seu pla de salut per esbrinar per què no pagaven, se li va dir que encara no havia arribat al deduïble.
Va pensar que els pagaments de primes que realitzava cada mes havien de ser acreditats en el deduïble anual. Malauradament, l'assegurança mèdica no funciona d'aquesta manera; Les primes no compten per al deduïble.
Si les primes no es compten cap al vostre deduïble, llavors, què són?
Les primes d'assegurança mèdica són el cost de la pòlissa d'assegurança mèdica. És el que paga la companyia d'assegurances mèdiques a canvi de l'acord de l'assegurador per assumir part del risc financer de les despeses d'atenció mèdica aquest mes.
Però, fins i tot quan paga les primes d'assegurança mèdica, la seva assegurança mèdica no paga el 100% del cost de la seva assistència sanitària. Comparteix el cost de les despeses de l'assistència sanitària amb el seu assegurador quan paga deduïbles, copagaments i coseguros , juntament amb les despeses d'intercanvi de costos. La seva companyia d'assegurances de salut paga la resta dels seus costos d'atenció mèdica, sempre que hagi seguit les normes d' atenció gestionada del pla de salut per obtenir l'assistència sanitària.
El cost compartit permet a les companyies d'assegurances de salut vendre pòlisses d'assegurança de salut amb primes més assequibles perquè:
- Si teniu alguna "pell en el joc", evitarà tenir cura que realment no necessita. Per exemple, no vas a anar al metge per cada petita cosa si has de pagar un copago de 50 dòlars cada vegada que veus al metge. En el seu lloc, només sortirà quan realment necessiti.
- El risc financer que enfronta l'assegurador disminueix amb l'import del cost compartit que ha de pagar. Cada dòlar que pagueu amb el deduïble, els copagaments i el coseguro quan rebeu atenció mèdica és un dòlar menor que la vostra empresa d'assegurances de salut ha de pagar.
Sense comportar costos com deduïbles, les primes d'assegurança mèdica serien encara més altes del que són ara.
Quin és el risc financer? Què hauràs de pagar?
Quan estigui assegurat, la descripció del cost compartit en la seva pòlissa d'assegurança mèdica o Resum de beneficis i cobertura indica quina part dels costos mèdics que paga i quant paga la seva companyia d'assegurances de salut . Hauria d'explicar amb claredat quant és el deduïble, quant són els vostres copys, i quant és el vostre coseguro.
A més, el límit de butxaca del seu pla de salut ha de ser clarament indicat a la vostra pòlissa o Resum de beneficis i cobertura. El 2018, el límit de butxaca no pot superar els 7.350 dòlars dels EUA per una sola persona ni els 14.700 dòlars dels EUA per a una família, tret que tingui un pla de salut per a la seva àvia o per compte privat. Aquests límits superiors als costos de butxaca augmentaran el 2019 a un projecte de 7.900 dòlars americans per a un particular i 15.800 dòlars per a una família. En qualsevol any, molts plans estan disponibles amb límits de butxaca per sota d'aquests màxims superiors, però no poden superar els límits federals.
El límit de butxaca li protegeix de pèrdues financeres il·limitades en cas de despeses de cura de la salut realment elevades. Després d'haver pagat prou a deduïbles, copays i coseguros per haver arribat al seu màxim de butxaca cada any, el vostre pla de salut comença a cobrir el 100% del cost de la vostra atenció mèdica necessària per a la resta de la vostra xarxa. l'any. No haureu de pagar cap més repartiment de costos aquest any. Tanmateix, encara haureu de pagar les primes mensuals o la vostra pòlissa d'assegurança de salut es cancel·larà .
Per tant, quants menys pugueu, i com més us deveu? L'hauríeu de menys si no necessitaves cap atenció mèdica durant tot l'any.
En aquest cas, no tindria despeses de cost compartit. Tot el que deveu és les vostres primes mensuals. Prengui el seu cost mensual de prima i multipliqui-lo per 12 mesos per trobar la seva despesa total anual per a l'assegurança mèdica.
L'hauríeu d'agradar si teniu unes despeses de cura de la salut molt efectives perquè necessitava atenció amb freqüència o si tenia un episodi de cura molt car, com ara la necessitat de cirurgia. En aquest cas, el més que haureu de compartir els costos és el màxim de la vostra pòlcia. Afegiu el vostre màxim de butxaca al cost de les vostres primes per a l'any, i aquest hauria de definir el límit superior del que hauria de correspondre amb les despeses sanitàries cobertes aquest any.
Aneu amb compte, però. No es cobreixen totes les despeses sanitàries. Per exemple, alguns tipus d'assegurança mèdica no pagaran la cura, tret que la obtingueu d'un proveïdor de la xarxa (i si el vostre pla de salut cobrirà atenció fora de la xarxa, tindreu un deduïble més gran i fora de la xarxa -exposició de butxaca per a serveis fora de xarxa). La majoria dels asseguradors de salut no pagaran per serveis que no són mèdicament necessaris. Alguns plans de salut no pagaran per determinats tipus d'atenció a menys que hagueu obtingut una autorització prèvia per a això.
Qui paga el premi per a la vostra pòlissa d'assegurança mèdica?
La prima és el cost de la compra d'assegurances, independentment de si utilitza el pla o no. Però, en la majoria dels casos, les persones assegurades per la pòlissa no han de pagar les primes completes. Prop de la meitat dels nord-americans obtenen la seva assegurança mèdica a través d'un pla patrocinat per la feina, ja sigui com a empleat o com a cònjuge o dependent d'un empleat.
Segons una enquesta de beneficis empresarials de la Fundació Família Kaiser de 2017, els empresaris paguen una mitjana de prop del 70 per cent de les primes familiars totals per als empleats que tenen una assegurança mèdica patrocinada per la feina. Per descomptat, es pot argumentar que les contribucions a la prima de l'empresari són simplement una part de la compensació de l'empleat, que és cert. Però els economistes dubten que els empleats simplement rebran tots aquests diners en salaris addicionals si s'eliminin les assegurances de salut patrocinades per l'empresari, ja que l'assegurança mèdica és una part d'avantatge fiscal del paquet d'indemnitzacions de l'empresari.
Entre les persones que adquireixen les seves pròpies assegurances de salut en el mercat individual, els plans estan disponibles a través dels intercanvis ACA i fora de bescanvi . De les persones que compren cobertura a través dels intercanvis, el 84 per cent reben crèdits d'impostos (subvencions) premium en 2017 per compensar una part de les seves primes. Entre les persones dels estats que es basen plenament en HealthCare.gov, la prima mitjana de preinscripció va ser de $ 476 / mes en 2017, mentre que la prima mitjana després de la subvenció era de només $ 153 / mes. Clarament, les subvencions a la prima estan cobrint la majoria de les primes per a la majoria dels inscrits.
Però les persones que compren la seva pròpia cobertura fora dels bescanvis estan pagant les primes completes, igual que les persones que compren cobertura a través dels intercanvis, però els ingressos superen el 400 per cent del nivell de pobresa (per referència, aquest punt límit és de 98.400 dòlars per a un família de fills per a la cobertura de 2018).
Aprèn més
- Què es demana a l'assegurança mèdica deduïble?
- Assistència sanitària que obteniu sense pagar el deduïble
- Com calcular el pagament de la coseguretat
- Què no compta cap al límit fora de la butxaca?
- Copago deduïble vs.-Quina és la diferència?
> Fonts:
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid, 2017 Instantània d'inscripció efectiva . 12 de juny de 2017.
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid, Període de matrícula oberta del mercat de 2017 Període d'ús públic.
> Llei federal de registre, protecció de pacients i atenció assequible; Avís de beneficis i paràmetres de pagament de l'HHS per al 2019 (norma proposta). 2 de novembre de 2017.
Registre federal, protecció del pacient i acte de cura assequible; Avís de beneficis i paràmetres de pagament de l'HHS per al 2018; Modificacions als períodes especials d'inscripció i al programa del pla d'operació i orientació al consumidor. 22 de desembre de 2016.
> Fundació Família Kaiser, cobertura d'assegurança mèdica de la població total. 2016.
> Kaiser Family Foundation, Enquesta de beneficis sanitaris de l'empleat de 2017. 19 de setembre de 2017.