En assegurances de salut, l'assumpte garantit es refereix a una circumstància en què s'ofereix una política d'assistència sanitària a tots i tots els candidats potencialment elegibles independentment de l'estat de salut. El problema garantit permet als individus amb problemes mèdics preexistents de llarg termini obtenir una assegurança mèdica, ja que no es té en compte la seva història mèdica.
Assumpte garantit segons la Llei d'Assistència Accesible (ACA)
A la Llei d'assistència econòmica , totes les pòlisses d'assegurança mèdica individuals amb dates efectives de gener de 2014 o posteriors s'han de vendre sobre una base d'emissió garantida.
Les asseguradores ja no poden basar l'elegibilitat per cobrir la història clínica del sol·licitant, i les condicions preexistents ja no es poden excloure de nous plans.
Aquest no era, sens dubte, el cas anterior a la Llei d'Assistència Econòmica. A partir de 2012, només hi havia sis estats on es garantia la cobertura individual del mercat (el tipus que vostè compra, en lloc d'obtenir d'un empresari). En els 44 estats restants, les asseguradores van examinar els registres mèdics de cada sol · licitant i se'ls va denegar la cobertura amb aquells amb condicions significatives-o, en ocasions, bastant menors-preexistents.
A més de ser un assumpte garantit, la cobertura en el mercat de grups individuals i petits també es publica amb la qualificació de la comunitat modificada com a resultat de l'ACA. Això significa que les primes no es poden basar en la història mèdica; només poden variar segons l'edat, el consum de tabac i el codi postal. El problema garantit i la qualificació de la comunitat modificada són, sens dubte, bones notícies per a aquells amb condicions mèdiques preexistents.
Tanmateix, encara és important debatre les vostres condicions preexistents amb un corredor o assistent d'inscripció, o la persona que gestiona el departament de recursos humans del vostre empresari abans de triar un pla. Això es deu a que les xarxes de proveïdors i formularis de medicaments amb recepta variaran significativament d'un pla a un altre.
Si teniu una condició preexistent, voldreu assegurar-vos que, si és possible, el pla que trieu inclou els metges de la seva xarxa i cobreix els medicaments que feu.
Assumpte garantit Si està comprant Assegurança mèdica per a una petita empresa
La llei federal exigeix que tots els plans d'assistència mèdica venuts a empreses de 2 a 50 empleats siguin una base d'emissió garantida. Aquest ha estat el cas ja que HIPAA va entrar en vigor el 1997-durant dues dècades, les asseguradores no han pogut negar la cobertura a petits empresaris en funció de l'estat de salut dels seus empleats.
Tanmateix, HIPAA no va impedir que les asseguradores de basar primes per a grups petits en la història mèdica general del grup. Això significa que, tret que un estat ho desacrediti, les asseguradores podrien oferir descomptes a grups sans i cobrar primes més altes per a grups amb empleats i / o dependents menys sanos. També podrien cobrar primes més altes per a grups amb ocupacions que consideren perilloses, tot i que els treballadors (a diferència de l'assegurança mèdica dels empleats) cobreixen les lesions en el lloc de treball.
Però l'ACA va acabar amb la pràctica de basar primes en la història mèdica o el tipus d'indústria de grups petits. A més de garantir un problema, la cobertura del grup reduït segueix les mateixes regles de classificació comunitària modificades en el mercat individual: les primes poden variar només en funció de l'edat, el consum de tabac i el codi postal.
Problema garantit per a grans grups empresarials
Es requereix que els grans empresaris ofereixin cobertura als seus empleats sota l'ACA. Per facilitar-ho, els asseguradors ja no poden imposar requisits mínims de participació quan els grans empresaris busquen la cobertura dels seus empleats. No obstant això, la majoria dels grups molt grans s'assegura, cosa que fa que aquest sigui un punt de partida.
La cobertura de grups nombrosos no ha de seguir les regles de classificació de la comunitat modificades que s'apliquen al grup reduït i als plans individuals. Això vol dir que les tarifes per a grups nombrosos encara es poden basar en l'experiència global de reclamacions del grup, amb taxes de descompte per als grups més saludables i taxes més altes per a grups menys saludables.
Com a referència, "grup gran" suposa normalment més de 50 empleats, tot i que hi ha alguns estats on s'aplica a grups amb més de 100 empleats .
Assumpte garantit fora dels Estats Units
Tot i que la Llei d'Assistència Accesible ha fet que l'assegurança mèdica als Estats Units sigui molt més fàcil per a persones amb condicions preexistents, té les seves limitacions. La Llei d'assistència econòmica només afecta l'assegurança mèdica als Estats Units. Els països fora dels Estats Units tenen diferents normes que regulen la venda d'assegurances de salut.
> Fonts:
> Departament de Salut i Serveis Humans, Oficina del Subsecretari de Planificació i Avaluació. Impacte de la regulació d'accés a l'estructura de mercat d'assegurances de salut, emissió i renovació garantida. 20 d'octubre de 2000.
> Institut de Recerca de beneficis d'empleats. Plans de salut autosurupats: tendències recents per dimensió empresarial, 1996-2015 . Juliol de 2016; Vol 37, núm. 7.
> HealthCare.gov. Llegeix la Llei d'Assistència Econòmica.
> Fundació Família Kaiser. Reformes del Mercat de l'Assegurança Sanitària: Assumpte Garantit . Juny de 2012.