Els reglaments estan destinats a estabilitzar els mercats d'assegurances
Les preocupacions sobre l'estabilitat del mercat d'assegurances mèdiques individuals (tant en el moment com fora de l'intercanvi) han estat remuntant durant un temps. Nombrosos asseguradors van sortir dels intercanvis o el mercat individual complet a finals de 2016, i les primes de preadjudicació van augmentar en una mitjana del 25 per cent per al 2017 (les subvencions en els intercanvis van créixer per compensar la majoria dels increments de les primes per a les persones elegibles per a subvencions que compren cobertura a l'intercanvi, per tal de quedar-se clar, les primes no augmenten en un 25% de mitjana per a la majoria de les persones que compren els seus plans a canvi.
Per abordar les preocupacions sobre la estabilitat del mercat, el Departament de Salut i Serveis Humans va proposar una sèrie de reformes a mitjans de febrer, pocs dies després que el secretari de l'HHS, Tom Price, va ser confirmat pel senat.
L'avís de la regulació proposada es refereix a l'estabilització del mercat dels mercats individuals i de petits grups. En general, els mercats de petits grups han estat força estables. No obstant això, els mercats individuals d'alguns estats estaven a la vora del col · lapse a finals de 2016 i Humana va anunciar el 14 de febrer que abandonarien completament el mercat d'assegurances mèdiques a nivell nacional a finals de 2017 (actualment ofereixen plans individuals en 11 estats ).
El 13 d'abril, l'HHS va finalitzar les seves regulacions d'estabilització del mercat, principalment com es va proposar. Alguns accionistes han elogiat la normativa com un bon pas cap a l'estabilització del mercat d'assegurances individual, però altres han dit que algunes de les noves normes provocaran una major desestabilització del mercat.
És important tenir en compte que, a mesura que les asseguradores creen els seus tipus i plans per a 2018, assenyalen repetidament que dos dels factors més importants que contribueixen a la desestabilització del mercat són l'aplicació laxa del mandat individual de l'ACA i la manca de certesa en termes de finançament continuat. per a subsidis per compartir costos .
Cap d'aquestes qüestions s'adreça a les regulacions d'estabilització del mercat, i les accions de l'Administració de Trump han contribuït a una important desestabilització del mercat en ambdues àrees.
Com afectaran les regles d'estabilització del mercat el vostre assegurança mèdica?
Les persones que obtenen la seva assegurança mèdica d'un gran empresari (en la majoria dels estats, que significa més de 50 empleats ), Medicaid o Medicare no seran afectades pels canvis que HHS ha finalitzat. Els canvis s'apliquen principalment al mercat individual, que és on prop d'un 7% de la població dels EUA, tot i que les persones que treballen per a petits empresaris podrien veure costos de butxaca més alts i, possiblement, primes més baixes.
1. Per a les persones que comprin la seva pròpia assegurança mèdica, la inscripció oberta per al 2018 serà més curta del que ha estat en anys anteriors.
Abans de la regla d'estabilització del mercat, el període d'inscripció oberta de 2018 es va programar per seguir el mateix calendari que es va utilitzar per al 206 i el 2017 (de l'1 de novembre al 31 de gener). Però, per a la cobertura del 2019, el pla era començar a utilitzar un període de matriculació oberta més curta, a partir de l'1 de novembre i finalitzant el 15 de desembre. HHS ha optat per canviar el període de matrícula oberta més curta un any abans i començar a utilitzar-lo en la tardor de 2017 (per cobrir la cobertura el 2018), en lloc d'esperar fins a la tardor de 2018.
Així doncs, les persones que compren la seva pròpia assegurança mèdica (és a dir, no la reben d'un empresari o d'un programa governamental com Medicare o Medicaid) tindran una finestra més curta per seleccionar un pla per a 2018. Començarà l'1 de novembre de 2017, i finalitzar el 15 de desembre de 2017.
Això significa que no hi ha canvis en el pla després del primer any, de manera que ja no hi haurà una oportunitat per canviar els plans al gener si el vostre canvi de prima no us protegeix. Serà especialment important prestar molta atenció a les notificacions de canvi de la prima i del pla que rebi a l'octubre o al novembre de la vostra companyia d'assegurances o l'intercanvi, i fer els canvis del pla abans del 15 de desembre.
Després d'això, els canvis del pla i les inscripcions noves només seran possibles si teniu un esdeveniment qualificat .
Això no canviarà res sobre les finestres de registre obertes actuals per a l'assegurança mèdica patrocinada per l'empresari o Medicare.
2. Les persones que es matriculin en plans d'intercanvi fora de la inscripció oberta hauran d'acreditar un esdeveniment qualificatiu i, en alguns casos, es restringirà l'elegibilitat per a períodes especials d'inscripció.
L'ACA i les normatives posteriors permeten a les persones amb diversos esdeveniments qualificats registrar-se en cobertura a través de l'intercanvi (i, en la majoria dels casos, fora dels intercanvis també ), independentment de l'època de l'any.
Això té sentit, i és també com funciona l'assegurança patrocinada per l'empresari. Si una persona deixa el càrrec i perd l'accés a una pòlissa d'assegurança de salut patrocinada per l'empresari al juny, no es pot esperar que, fins al gener, tingui una cobertura nova. I si un nadó neix a l'abril, no tindria sentit obligar a la família a esperar fins a la inscripció oberta per obtenir cobertura per al bebè.
Així, un esdeveniment qualificador provoca un període especial d'inscripció (SEP), durant el qual el sol·licitant té 60 dies per inscriure's en un nou pla. Però hi ha hagut una gran controvèrsia entorn dels SEP. Hi ha la preocupació que la gent pugui "jugar" el sistema al fingir tenir un esdeveniment qualificatiu quan es troben en necessitat d'atenció mèdica, i les asseguradores han assenyalat que els costos de reclamació mitjana són més alts per a les persones que es matriculen durant els SEP a diferència de persones que inscriure's durant la inscripció oberta.
Però, a l'altra banda de la moneda, els defensors dels consumidors han assenyalat que molt poques persones elegibles per SEP realment es registren en la cobertura i requereixen proves d'un esdeveniment qualificatiu que podria dissuadir els inscrits sans de completar el procés. Això va ser evident fins a cert punt després de la verificació d'elegibilitat de SEP avançada que HealthCare.gov va implementar el 2016.
Entre els candidats de 55 a 64 anys, el 73% va presentar una prova d'un esdeveniment qualificatiu. Però entre els candidats de 18 a 24 anys, només el 55% va presentar una prova d'un esdeveniment qualificador. Això es tradueix en un grup d'assegurats amb una edat mitjana superior, que es correlaciona amb l'increment dels costos de l'atenció sanitària.
L'Administració d'Obama HHS havia programat un programa pilot, a partir de l'estiu de 2017, segons el qual el 50 per cent dels sol·licitants de HealthCare.gov (seleccionats aleatòriament) haurien de proporcionar proves d'un esdeveniment qualificatiu abans de completar la seva sol · licitud.
Però la nova regulació de l'HHS canvia al 100%. A partir de juny de 2017, tots els inscriptors de HealthCare.gov que s'inscriguin fora de la inscripció oberta hauran d'acreditar un esdeveniment qualificatiu abans de poder processar la seva sol · licitud.
A més, les noves normes redueixen l'accés a SEP en algunes circumstàncies:
- El matrimoni només es considerarà un esdeveniment qualificat si almenys un soci ja tenia una cobertura obligatòria mínima (o viscut fora dels EUA o en un territori dels EUA abans del matrimoni).
- Quan una persona que ja està inscrita en un pla té un bebè o adopta un fill, el pare està restringit a afegir el nen al pla existent, o bé inscriure el nen només en qualsevol pla disponible (si, per alguna raó, el nen no pot ser afegit al pla, el pare pot inscriure's en un altre pla al mateix nivell de metall , juntament amb el fill). Una persona que no té assegurança i té un nadó o adopta un fill encara és elegible per inscriure's, juntament amb el nen, en qualsevol pla disponible. Però una persona que ja té cobertura no pot utilitzar l'addició d'un dependent com una oportunitat per canviar la seva cobertura existent a un pla nou.
- Les persones que perdin la cobertura per falta de pagament de la prima en algun moment de l'any hauran de pagar les primes vençudes abans de poder tornar a inscriure's-durant un SEP o matrícula oberta regularment- en un pla de la mateixa asseguradora (o una altra asseguradora sota la mateixa empresa matriu). En general, hauran de pagar primes per no més de tres mesos de cobertura, ja que no estan en el ganxo per les primes un cop finalitzat el pla per falta de pagament de la prima. Si la gent en aquesta situació es torna a inscriure, l'assegurador podrà aplicar els seus nous pagaments de primes al seu saldo vençut.
3. A partir de 2018, hi haurà més marge de maniobra pel que fa al percentatge de costos que han de cobrir els plans de salut. Això podria donar lloc a primes lleugerament més baixes, però més deduïbles i copays. També podria significar subvencions premium més petites en els intercanvis.
Sota l'ACA, tots els nous plans de salut per a grups individuals i petits han d'incloure-se en un dels quatre nivells de metall: bronze, plata, or o platí (també hi ha plans catastròfics per a alguns inscrits). El nivell de metall d'un pla està determinat pel seu valor actuarial (AV), que és una mesura del percentatge de costos de salut que el pla de salut pagarà, que es va promediar en tota una població estàndard. Els plans de bronze tenen un AV de 60 per cent, els plans de plata tenen un AV del 70 per cent, els plans d'or tenen un AV del 80 per cent, i els plans de platí tenen un AV del 90 per cent.
Però seria difícil que les companyies d'assegurances de salut dissenyessin plans que arribessin exactament a aquests números (pre-ACA, no hi havia requisits estandarditzats d'AV, per la qual cosa les asseguradores no havien de preocupar-se de fer front a un objectiu específic de l'AV). Per tant, els plans de salut poden utilitzar un rang AV en comptes d'un percentatge exacte. Actualment, el rang és +/- 2. Així, un pla de plata pot tenir un AV que oscil·la entre el 68 i el 72 per cent (els plans de bronze tenen el seu propi rang de minimus, actualment fixat en -2 / + 5).
Segons la nova normativa HHS, a partir de 2018, el rang permès és -4 / + 2, el que significa que un pla de plata pot tenir un AV en qualsevol lloc del 66 al 72 per cent (per als plans de bronze, el rang permès és -4 / +5).
Per tant, per als plans que s'estan desenvolupant per a la cobertura del 2018, les companyies d'assegurances poden augmentar els costos de desemborsament ( deduïbles , copagaments , coassegurança ), ja que no hauran de cobrir un percentatge tan gran com el total dels costos mitjans. Això vol dir que les primes podrien disminuir lleugerament, però la quantitat que la gent ha de pagar quan necessiti atenció mèdica augmentaria (tingueu en compte que els descensos de les primes són relatius al que haurien estat absents en aquest canvi, les primes globals encara augmentaran el 2018, probablement degudament a causa de les altres incerteses del mercat que existeixen, inclosa la falta de claredat pel que fa a si es continuaran finançant subsidis per compartir els costos ).
També significa que les subvencions premium poden ser lleugerament més petites que les que haurien estat sense aquest canvi, ja que es basen en el cost del segon pla de plata menor (el pla de referència) a cada àrea. Si el segon pla de plata de menor cost és aquell que té un AV de 66 per cent, tindrà un preu inferior al d'altres plans de plata amb un AV de 68 per cent o superior. I un pla de referència de menor preu es tradueix en subsidis menors.
4. Les asseguradores poden aplicar primes noves a imports vençuts.
En virtut de les regles anteriors, si un pla es va rescindir pel no pagament de les primes, l'individu podria tornar a inscriure's en el mateix pla durant la inscripció oberta o durant un període especial d'inscripció, sense cap efecte advers. La facturació premium començaria a partir de la nova data efectiva i la companyia d'assegurances no podia exigir a la persona que pagués les primes vençudes del pla anterior.
Les noves regulacions donen a les companyies d'assegurances més marge de maniobra per recaptar primes vençudes si la persona decideix tornar a inscriure's en un pla de la mateixa asseguradora que va rescindir la cobertura anterior per falta de pagament de les primes (o de l'asseguradora que forma part del mateix grup controlat, o empresa matriu). Les primes pagades pel nou pla es poden aplicar a les primes vençudes dels últims 12 mesos, i es permet a les asseguradores negar-se a activar la nova política fins que es paguin les primes vençudes de l'any anterior.
Les primes vençudes d'una persona solen ser, generalment, d'un a tres mesos de cobertura, ja que les primes vençudes no continuen acumulant després d'haver finalitzat un pla per falta de pagament de les primes.
La gent pot evitar aquest canvi inscrivint-se en un pla d'una asseguradora diferent, però en alguns estats, només hi ha una asseguradora que ofereix plans a canvi. En aquells estats, qualsevol persona amb discontinuïtat per falta de pagament de les primes pot estar subjecta a pagar primes d'antelació abans de poder inscriure's en un nou pla.
> Fonts:
> ACAsignups.net. Augment de la taxa de mercat individual no subvencionada, 2017. Finalitzada el 27 d'octubre de 2016.
> Llei de Salut i Serveis Humans del Departament de Salut i Serveis Humans, Protecció del Pacient i Assistència Acceptable; Estabilització del mercat . 15 de febrer de 2017.
> Llei de Salut i Serveis Humans del Departament de Salut i Serveis Humans, Protecció del Pacient i Assistència Acceptable; Estabilització del mercat, regla final. 13 d'abril de 2017.
> Humana. Humana > continua construint-se després de l'estratègia demostrada després de la finalització de la fusió amb Aetna; Ofereix Orientació Financera 2017; Anuncia plans de desplegament de capital. 14 de febrer de 2017.
> Fundació Família Kaiser. Cobertura d'assegurança mèdica de la població total, 2015.