Diferències entre proveïdors mèdics participants i no participants
Conegueu les diferències entre els proveïdors participants (par) i no participants (no-par). Un proveïdor d'assistència sanitària pot optar per contractar contractes amb companyies d'assegurances i altres pagadors, però hi ha avantatges i desavantatges per al seu negoci i els seus pacients.
Participants (Par) Proveïdors
"Els proveïdors o proveïdors participants són metges o altres proveïdors de serveis de salut que tenen un acord amb un pagador d'assegurança en concret. Aquests acords esbossen els termes i condicions de participació tant per al pagador com per al proveïdor.
Hi ha algunes implicacions per als proveïdors participants que signen un acord o contracte amb els pagadors d'assegurances. El més important és que els proveïdors han de complir certes normes i normes establertes pel pagador:
Serveis de cura del pacient
La secció de serveis d'atenció al pacient de l'acord entre un proveïdor i un pagador inclou informació sobre la necessitat mèdica i la gestió d'utilització. Cada pagador pot tenir la seva pròpia definició de necessitat mèdica basada en la definició estàndard: "Concretament referint-se a serveis, tractaments, ítems o activitats relacionades que siguin necessàries i adequades basades en proves mèdiques i estàndards d'atenció mèdica per diagnosticar i / o tractar malaltia o lesió, o tractaments, serveis o activitats que millorin la salut d'un pacient o que la seva absència perjudiqui el pacient ".
Els requisits de gestió d'utilització indiquen les directrius per obtenir la certificació prèvia, preautorització o un altre requisit designat per tal de garantir la qualitat i el control del cost dels pacients.
Responsabilitat del pacient
Tots els contribuents requereixen que el pacient sigui responsable d'una part de les seves factures mèdiques. Aquesta responsabilitat del malalt està representada per un import de deduïble, copagament i coseguretat. L'acord entre el pagador i el proveïdor participant també indica que el proveïdor ha de fer tots els intents per recollir la responsabilitat del pacient.
Requisits de facturació
Els requisits de facturació poden variar depenent del proveïdor i els termes especificats en l'acord del proveïdor participant. Aquests requisits especifiquen els detalls sobre la informació de codificació, el processament de reclamacions, la informació sobre el formulari de reclamació, la presentació oportuna, els registres mèdics i la documentació, les pautes d'apel·lacions i el reemborsament.
Decidir si un proveïdor participant dependrà o no del pagador i de quina manera serà profitós per assolir els objectius de l'organització.
Proveïdors no participants (no par)
Els proveïdors no participants o no participants són metges o altres proveïdors d'atenció mèdica que no han acceptat entrar en un acord amb un pagador d'assegurats en particular, a diferència dels proveïdors participants. També es pot anomenar proveïdors fora de xarxa .
La gran diferència entre els proveïdors participants i no participants és la incertesa. Els proveïdors que opten per no participar no tenen garantia de que rebran el pagament del pagador.
Tenir el formulari d'Assignació de beneficis del pacient
Un formulari d'assignació de beneficis és un formulari que autoritza l'assegurança mèdica del pacient a efectuar pagaments directament al metge, a la pràctica mèdica o a l'hospital per al tractament rebut.
Si bé una assignació de beneficis no garanteix que un pagador reemborsarà un proveïdor que no sigui parell per als serveis, el proveïdor pot ser elegible per rebre el pagament dels càrrecs totals. Els proveïdors no participants no estan obligats a ajustar o descomptar cap part dels càrrecs totals ja que no es contracta.
Pot haver-hi algunes excepcions específicament per a proveïdors que no siguin parell que optin per acceptar l'assignació per als pacients de Medicare. Medicare requereix que els proveïdors que no siguin parells que acceptin l'assignació acceptin el pagament no permès com a pagament complet.
Un altre inconvenient de ser un proveïdor no parell és que els pacients siguin encoratjats per la seva companyia d'assegurances per utilitzar només proveïdors participants. Això podria limitar-se a un proveïdor a causa del possible nombre de pacients que poguessin perdre als proveïdors participants.