La vostra companyia d'assegurances de salut us ha assignat un administrador de casos? Esteu vist per un administrador de casos en una empresa d'hospitals o de salut a la llar? És una infermera que vol convertir-se en administradora de casos? No sabeu exactament el que fa un administrador de casos, per què necessiteu un o el que faríeu si us heu convertit en gestor de casos? Heus aquí el que necessites saber.
La gestió de casos pot significar coses diferents en diferents àrees
En primer lloc, hauríeu de saber que el que fa un gestor de casos depèn de la configuració en què treballa.
Per exemple, un administrador de casos que treballa per a una empresa d'atenció domiciliària proporcionarà serveis molt diferents que un administrador de casos en una companyia d'assegurances mèdiques, una companyia d'assegurances de compensació laboral o hospital.
Tanmateix, hi ha certes coses coherents en tots els rols de gestió de casos. És a dir, els administradors de casos avaluen les necessitats i els recursos disponibles d'un pacient. Els administradors de casos intenten trobar la millor, més eficient i econòmicament viable per satisfer les necessitats del pacient amb els recursos disponibles.
I especialment per a les condicions mèdiques cròniques i greus, la gestió de casos pot donar lloc a millors resultats per al pacient, un millor compliment dels consells mèdics i una millor autogestió del pacient, tot i que hi ha límits als impactes que la gestió de casos pot tenir. Aquests són alguns exemples del que fa un gestor de casos en diferents configuracions.
Hospital Case Manager
Un administrador de casos hospitalaris sol ser una infermera que realitza tant la revisió d'ús com la planificació de la descàrrega .
La revisió de la utilització implica assegurar-se que un pacient rep atenció mèdica i necessària per aconseguir-la en la configuració correcta. La planificació de la descàrrega és el procés de predicció dels pacients que continuen les necessitats mèdiques després de l'hospital i de posar en marxa un pla per satisfer aquestes necessitats. Els administradors de casos hospitalaris són mestres en l'organització de necessitats de cura complexes a través del temps i proveïdors .
Per exemple, és l'administrador del cas hospitalari que assegura que la companyia d'assegurances de salut d'un pacient entengui el que passa durant l'hospitalització del pacient. Assegura que l'asseguradora té tota la informació que necessita per aprovar el pagament de l'hospitalització i treballa per prevenir les denegacions de reclamacions d'assegurança. Es comunica amb el gestor de casos de l'assegurador de la salut cada dia o cada pocs dies.
És la persona que organitza un pacient per tenir visites domiciliàries d'una infermera visitant després d'haver-se donat d'alta a l'hospital o per aconseguir una rehabilitació intensiva de l' ictus des d'una instal·lació de rehabilitació hospitalària. Ella és la que ajuda al pacient a escollir una empresa de salut domiciliària o una instal·lació de rehabilitació hospitalària que es troba a la xarxa amb la seva asseguradora i l'acceptarà com a pacient.
Addicionalment, un administrador de casos hospitalaris pot negociar els beneficis de cobertura entre una assegurança mèdica, un proveïdor i el pacient. Heus aquí un exemple: potser un pacient amb una infecció crònica òssia és suficientment saludable per anar a casa des de l'hospital i obtenir els seus antibiòtics IV a casa durant les pròximes tres setmanes. Tanmateix, la pòlissa d'assegurança mèdica del pacient no cobreix el fàrmac IV o els equips com IV tubs i bombes que el pacient necessita per rebre el medicament a casa.
La farmàcia de la llar IV vol que el pacient pagui 5.000 dòlars de la seva pròpia butxaca per a la droga i l'equip.
El gerent del cas podria negociar amb la farmàcia de la llar IV, l'empresa d'infermeria de salut, l'asseguradora de salut i el pacient. Potser aconsegueix que el pacient accepti pagar un preu més assequible de 1.000 dòlars per al cost del fàrmac i l'equip perquè no hagi de romandre a l'hospital durant tres setmanes més.
També obté la farmàcia de la casa IV per reduir el cost de la droga i l'equip per $ 1,000. Obté l'empresa d'infermeria d'assistència sanitària per acordar recollir la pestanya de les IV bombes d'infusió amb un cost de 500 dòlars.
Obté la companyia d'assegurances de salut per acordar pagar la farmàcia dels restants 2.500 dòlars, tot i que no s'ha de fer perquè no és un benefici cobert per a la política del pacient.
L'assegurador està disposat a pagar els 2.500 dòlars perquè no hagi de seguir pagant l'hospital per serveis d'internament. L'empresa de salut a casa està disposada a pagar 500 dòlars per les bombes, perquè si no ho fa, el pacient no tornarà a casa i no necessitarà cap servei d'infermeria a domicili en absolut. La farmàcia està disposada a reduir el preu del fàrmac i l'equip per $ 1,000, ja que obtenir un benefici menor és millor que no fer cap tipus de diners si el pacient no és donat d'alta.
Home Case Manager de Salut
Un administrador de casos d'atenció domiciliària es diferencia d'un administrador de casos hospitalaris en què sovint ofereix atenció mèdica pràctica. A més, coordina els serveis d'altres membres de l'equip de salut i els cuidadors, comunica amb la companyia d'assegurances de salut, comunica amb el metge del pacient i supervisa altres infermeres visitants o ajudants de salut a la llar que també proporcionen atenció al pacient.
Amb l'aportació del pacient i la seva família, l'administrador de cas d'atenció domiciliària desenvolupa el pla d'atenció del pacient i el presenta al metge del pacient per a la seva aprovació final. Coordina la implementació d'aquest pla amb el pacient, els proveïdors de serveis necessaris i ajusta el pla quan sigui necessari.
Companyia d'assegurances de salut Case Manager
L'administrador d'assumptes de la companyia d'assegurances de salut rep informació de gestors d'hospitals, empreses d'assistència sanitària domiciliària, consultoris mèdics, treballadors socials i altres proveïdors sanitaris. Depenent de l'asseguradora i la ubicació, fins i tot pot visitar un pacient a l'hospital.
El seu objectiu és assegurar-se que el pacient rep atenció mèdica necessària, atenció de qualitat i que la cura es lliura de la manera més eficient i econòmica possible. Preveu les futures necessitats de cura de salut del pacient i intenta posar en pràctica mecanismes per satisfer aquestes necessitats de la manera més eficient possible.
En algunes companyies d'assegurances de salut, pot limitar el seu àmbit de treball als pacients amb un procés específic de malaltia crònica. Per exemple, si treballa només amb pacients amb artritis reumatoide , és una experta en la coordinació de la cura dels pacients amb RA i pot anticipar les seves necessitats de cura i establir de forma eficient les formes d'atendre aquestes necessitats. Ella pot reduir la burocràcia i pot tenir la capacitat d'arribar més enllà dels beneficis cobrats de la pòlissa d'assegurança de salut i aprovar articles o serveis que no estiguin cobertes per la pòlissa d'assegurança mèdica, però que permetrà que la cura es lliuri de forma més eficient i es guardi diners a la llarga. Ella treballa per satisfer les necessitats del pacient, mentre manté un ull en la línia de fons i els objectius a llarg termini.
Qui fa la gestió de casos?
La gestió de casos sol ser feta per infermeres, però no sempre. Depenent de la configuració, un altre tipus de professional pot proporcionar serveis de gestió de casos. Per exemple, la persona que presta serveis de gestió de casos en una instal·lació de rehabilitació d'abús de substàncies podria tenir antecedents en l'assessorament sobre abús de substàncies. No és rar que els treballadors socials mèdics realitzin la gestió de casos.
Per obtenir més informació sobre la certificació de l'administrador de casos, consulteu la certificació de la Comissió per a l'administrador de casos.
> Fonts:
> American Nurses Credentialling Center (subsidiària de l'Associació Americana d'Infermeres), gestió de casos d'infermeria.
> Departament de Salut i Serveis Humans dels EUA, Agència per a la Recerca i Qualitat Sanitària, Beneficis de la gestió de casos per a malalties cròniques limitades, febrer de 2013.