La revisió de la utilització és el procés d'assegurar-se que els serveis sanitaris s'estan utilitzant de manera adequada. L'objectiu de la revisió d'ús és assegurar-se que els pacients rebin la cura que necessiten, que s'administra a través d'un mètode provat, proporcionat per un proveïdor d' atenció mèdica adequat i lliurat en un entorn adequat. Això hauria de resultar en una atenció d'alta qualitat administrada de la manera més econòmica possible.
Qui utilitza la revisió?
L'UR es realitzada per les companyies d'assegurances de salut, però també per hospitals, empreses de salut a la llar i molts altres tipus de proveïdors de salut. Es pot fer mentre es dóna l'atenció, coneguda com a UR concurrent o després de la cura, coneguda com UR retrospectiva.
L'UR es freqüentment, però no sempre, fet per infermeres. En general, les infermeres tenen protocols que defineixen quina cura d'alta qualitat és i qui i en quina configuració s'hauria d'administrar. Les infermeres UR d'hospitals i empreses de salut a domicili treballen estretament amb els seus companys d'infermeria d'UR en les companyies d'assegurances de salut, així com amb l'equip de millora de la qualitat, l'equip de treball social, l'equip de planificació de la gestió i el personal clínic que atén al pacient.
De vegades, la infermera de l'hospital UR també és la planificadora de la gestió. Quan la UR i la gestió de la planificació es combinen en una sola feina, es coneix com a gestió de casos.
Un exemple de revisió d'utilització
Sam és ingressat a la UCI a través de la sala d'emergències enmig de la nit després d'un accident de cotxe. Al matí següent, la infermera de l'hospital de l'hospital mira el registre mèdic de Sam i detecta tots els seus problemes i tractaments mèdics.
Consulta els seus protocols per assegurar-se que la UCI sigui el millor lloc per tractar a Sam.
Per exemple, podria ser que Sam es beneficiaria de ser transferit a un ICU de trauma especialitzat al centre de traumes regional. Alternativament, podria ser que les lesions de Sam no siguin tan severes i els seus tractaments no tan complexos que justifiquin estar a la UCI; podria ser més eficaç i econòmicament atès a la unitat avançada de la UCI o en un pis quirúrgic.
La majoria de les vegades, trobarà que els pacients estan sent atesos al nivell correcte de servei, que Sam ha d'estar a la UCI on és. Tanmateix, si els seus protocols suggereixen que un nivell de cura diferent seria més adequat, discutirà això amb el metge de Sam.
De vegades, el metge pot proporcionar informació addicional que deixa clar que Sam és just on ha de ser. Altres vegades es posa de manifest que Sam es cuidarà més adequadament en un entorn diferent, per exemple, la unitat de pas de la UCI o el trauma ICU del centre de traumes regionals. Si aquest és el cas, la infermera de l'UR treballa amb el metge i el personal d'infermeria per aconseguir que Sam sigui millor i més eficaçment atès.
L'infermer de l'hospital UR es comunica amb la infermera d'UR en la companyia d'assegurances mèdiques de Sam. L'infermer UR de la planificació de salut compara els resultats i tractaments clínics de Sam amb els protocols del pla de salut.
Posteriorment, es comunica a la infermera de l'hospital UR, alguna cosa en el sentit que el pla de salut aprova l'ingrés i el tractament de Sam i està autoritzant quatre dies d'internament. Pot afegir instruccions per contactar amb ella si es fa evident que Sam necessitarà més de quatre dies d'hospitalització.
L'infermera de l'hospital UR continua juntament amb el progrés de Sam cada dia o dos. Si li resulta clar que Sam no serà prou saludable per ser donat d'alta abans que els quatre dies aprovats per la infermera UR del pla de salut estiguin al cap, es posarà en contacte amb la infermera de l'UR amb una actualització sobre les condicions i els tractaments de Sam.
Si l'hospital informa a la infermera UR del pla de salut que Sam no estarà preparat per anar a casa quan es preveu, la infermera UR del pla de salut consultarà els seus protocols i aprovarà més dies d'hospitalització o suggerirà un ajut alternatiu més adequat. Per exemple, si Sam necessita una teràpia física intensiva , però no els altres serveis mèdics que ofereixen els hospitals d'aguts, la infermera UR del pla de salut podria suggerir la transferència de Sam a una instal·lació de rehabilitació hospitalària on pot obtenir la teràpia física i l'atenció d'infermeria que necessita més econòmicament .
Revisió d'utilització al vostre pla de salut
L'UR fet pel vostre pla de salut és similar a l'UR fet en un hospital però amb algunes diferències. Per exemple, si un ingrés a l'hospital no supera UR al pla de salut, el pla de salut probablement denegarà la reclamació quan l'hospital enviï la factura. El vostre pla de salut no pagarà per la cura que no cregui que sigui mèdicament necessari o que no s'hagi lliurat en un entorn adequat.
Dit això, hi ha processos d'apel·lació que vostè i el seu metge poden utilitzar si el seu pla de salut nega una reclamació.
Fonts:
Institut d'Informació Legal, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Condició de participació - Revisió d'utilització. Consultat el 16/06/16.