Durant els darrers anys, ens hem beneficiat d'avenços sense precedents en la nostra comprensió de la patologia, control , gestió i tractament de la diabetis . Aquests avenços inclouen una millor comprensió de les complicacions microvasculars i macrovasculares d'aquesta malaltia: "microvascular" es refereix a vasos sanguinis petits i "macrovasculars" es refereixen a vasos sanguinis grans, com els que es troben al cor i el cervell, així com els continus (" intel·ligent ") i fins i tot una nova classe de fàrmacs per a la diabetis: inhibidors cotransportadors de sodi-glucosa 2 (SGLT2) com Invokana.
No obstant això, tots aquests avenços signifiquen poc per a moltes persones amb diabetis. Malgrat els millors tractaments i gestió, menys del 50 per cent dels que tenen una diabetis tipus 2 tenen un control adequat de sucre en la sang i encara poden tenir risc de complicacions amb la diabetis i un 80% de persones amb diabetis tipus 2 presenten complicacions cardíaques.
Des de finals de la dècada dels vuitanta, tant els investigadors com els metges han notat que moltes persones amb obesitat mórbida i diabetis, o persones amb diabetis, que reben cirurgia metabòlica o bariàtrica, experimenten millores sostingudes en el control glucèmic i una disminució del risc cardiovascular. A més, algunes persones que reben cirurgia metabòlica experimenten una remissió plana i ja no necessiten prendre cap medicació. Tanmateix, malgrat aquestes observacions, els experts s'han mostrat reticents a recomanar recomanacions consensuades de pauta clínica sobre el lloc de la cirurgia en el tractament de la diabetis tipus 2 ... fins al final de la Cimera de Cirurgia de la Diabetis (DSS-II) al setembre de 2015 .
Tanmateix, tot i que sovint s'utilitza indistintament, la cirurgia bariàtrica es refereix simplement a la cirurgia de pèrdua de pes, mentre que la cirurgia metabòlica fa referència a la cirurgia realitzada per millorar la diabetis i les malalties metabòliques.
A DSS-II, experts de tot el món en col·laboració amb 45 societats mèdiques líders, incloent-hi les sis principals organitzacions de diabetis: l'Associació Americana de Diabetis, la Federació Internacional de Diabetis, la Societat Xinesa de Diabetes, l'Associació Europea per a l'Estudi de la Diabetis Diabetis de l'Índia i Diabetis del Regne Unit, va revisar totes les proves disponibles i va fer recomanacions globals sobre la integració de tractaments quirúrgics i mèdics en el tractament de la diabetis.
També van proporcionar orientacions molt necessàries quant a la selecció de candidats quirúrgics, així com recomanacions de seguiment pre i postoperatòries.
Tipus de cirurgia metabòlica
La cirurgia de pèrdua de pes ha rebut molta premsa al llarg dels anys. Per tant, probablement tingui una idea del que impliquen alguns d'aquests procediments. No obstant això, fem un repàs ràpid que cobreix els quatre tipus principals de cirurgia metabòlica.
- Cirurgia gàstrica Roux-en-Y . Aquest procediment és el procediment bariátrico més comú realitzat a tot el món. Aquesta cirurgia es duu a terme laparoscòpicament, o per mitjans mínimament invasius, i es tradueix en una pèrdua significativa de pes i millores en la diabetis. El desviament gàstric de Roux-en-Y implica crear una bossa estomacal d'una part de l'estómac i després unir aquesta petita bossa directament a l'intestí, evitant d'aquesta manera una gran espasa de l'estómac i l'intestí. Els efectes combinats d'aquesta intervenció no només disminueixen l'estómac superfície i donen lloc a una sacietat més primerenca o a una sensació de plenitud, però també disminueixen dràsticament l'absorció de greixos. Cal destacar que els procediments bariàtrics que alteren la grandària de l'estómac s'anomenen restrictives; mentre que aquells que malmeten l'intestí i alteren l'absorció s'anomenen malabsorptivos. Més del 75% de les persones amb diabetis que pateixen el procediment de derivació gàstrica de Roux-en-Y experimentaran remissió. A més, més del 90 per cent d'aquests pacients experimentaran millores en altres biomarcadors de malalties metabòliques, incloent disminucions en els nivells de lípids (colesterol i triglicèrids). Per arrencar, les persones que reben aquesta cirurgia també reclamen la cessació de GERD (acidesa), així com l'alleugeriment del dolor articular, depressió, problemes d'infertilitat, incontinència d'estrès, autoestima i qualitat de vida global.
- Gastrectomia laparoscòpica de la mànega : aquest procediment relativament nou s'està convertint ràpidament molt popular als Estats Units. Durant aquest procediment, els cirurgians eliminen entre un 75 i un 80 per cent de l'estómac mentre deixa la resta de l'intestí intacte. Inicialment, els experts consideraven que aquest procediment era merament restrictiu; No obstant això, la investigació recent suggereix que aquest procediment també augmenta l'alliberament d'incretines o hormones que estimulen l'alliberament d'insulina pel pàncrees. Encara que cal fer més investigacions investigant els beneficis de la gastrectomia de la mànega, sembla que la gastrectomia de la mànega és comparable amb la derivació gàstrica de Roux-en-Y en termes de pèrdua de pes i efectes metabòlics, amb taxes similars de remissió per diabetis i reducció de complicacions de la diabetis i els factors de risc.
- Franja ajustable laparoscòpica : el procediment de la banda de banda gàstrica consisteix a col·locar una banda al voltant de la part superior de l'estómac per crear una petita bossa donant lloc a una sacietat més primerenca. Atès que la banda gàstrica és molt menys invasiva que altres tipus de cirurgies metabòliques-gastrectomia de màniga i Roux-en-Y - es triga més a produir la pèrdua de pes i la millora de la diabetis. No obstant això, entre el 50 i el 80 per cent de les persones que reben aquest procediment experimenten la remissió de la diabetis. A més, les persones que reben aquest procediment també experimenten una disminució en els nivells de lípids, encara que una mica inferiors a les disminucions observades després d'altres tipus de cirurgia metabòlica.
- Desviació biliopancreàtica amb interruptor duodenal (BPD / DS) : sense entrar a la nitty-gritty, només cal tenir en compte que, com probablement es dedueix del seu nom, BPD / DS és un procediment complex que implica una gran quantitat de reordenació intestinal. Aquesta cirurgia és restrictiu i malabsorptiva i està pensada per a individus super obesos (pensar IMC superior a 50). El més important és que BPD / DS produeix els nivells més grans i més sostenibles de pèrdua de pes entre totes les cirurgies metabòliques i la major millora en la diabetis i els perfils lipídics. De fet, alguns estudis han demostrat que gairebé el 100 per cent de les persones que reben aquest procediment experimenten la remissió de la diabetis. A més, BPD / DS destaca per la millora significativa de l'apnea del son entre els pacients que la reben. Tanmateix, a la llum de la seva naturalesa dràstica, la reordenació i el tall de l'intestí poden causar efectes adversos de forma precoç, les persones que reben aquest procediment tenen un major risc de deficiències nutricionals, algunes de les quals són incomprensibles i poden ser potencialment mortals.
El 2013, es van realitzar 179.000 cirurgies de pèrdua de pes estimades. Aquí hi ha un desglossament:
- El 42% eren gastrectomia de màniga
- El 34 per cent era un bypass gàstric
- El 14 per cent eren banda gàstrica
- L'1% era BPD / DS
- El 6 per cent van ser revisions
Perills
En general, la cirurgia metabòlica és relativament segura, especialment quan la realitza un cirurgià experimentat en un pacient que s'ha preparat per al procediment i està compromès amb l'èxit del procediment. Tanmateix, com totes les cirurgies, les coses dolentes poden ocórrer després de la cirurgia metabòlica. D'aquesta manera, la cirurgia metabòlica encara es considera tractament de segona línia i es reserva per a persones que fracassen el tractament mitjançant dieta, exercici i medicació.
Aquests són alguns efectes adversos relacionats amb la cirurgia metabòlica. Tingueu en compte que aquests efectes adversos varien segons el procediment específic realitzat. Per exemple, Roux-en-Y i BPD / DS són particularment invasives i poden donar lloc a molts d'aquests efectes adversos; mentre que la banda de tornada gàstrica sol produir molt menys efectes adversos no relacionats amb els intestins reals.
- Deficiències metabòliques i nutricionals
- Úlceres
- Distensió gàstrica del remolí que condueix al íleo (obstrucció intestinal)
- Colelitiasi (càlculs biliars)
- Hernia al lloc de la incisió
- Adhesions (zones adhesives que s'aturen i obstrueixen l'intestí)
- Síndrome d'abocament
- Insuficiència renal
- Infecció
- Estenosi
- Erosió de la banda (amb banda de volta)
- Canvi en els hàbits intestinals
- Reflux
Aquesta llista no és exhaustiva ni específica per a cap tipus de cirurgia metabòlica. Si us plau, investigueu detingudament els possibles efectes adversos de la cirurgia abans de realitzar qualsevol procediment. A més, discuteu aquests efectes adversos en detall amb el vostre cirurgià i l'equip de salut. La cirurgia metabòlica no és una panacea que guareixi tots els mals sense conseqüències. Més aviat, és una decisió equilibrada per millorar la vostra salut.
Quins pacients amb diabetis són candidats a la cirurgia metabòlica?
Com es va esmentar anteriorment, per primera vegada els experts del DSS-II van recomanar un algorisme de tractament per al tractament de la diabetis mitjançant cirurgia. En especial, els experts recomanen que es consideri la cirurgia en persones que són només obesas (IMC entre 30 i 34,9) amb diabetis que no es controla amb medicaments orals ni amb insulina.
Aquestes són les recomanacions específiques de tractament per a persones amb diabetis:
- La cirurgia metabòlica s'hauria de recomanar en pacients amb obesitat de classe III (IMC superior a 40) que romanen descontrolats mitjançant canvis en l'estil de vida (dieta i exercici), així com la gestió mèdica (medicaments orals i insulina).
- De la mateixa manera, cal recomanar cirurgia metabòlica als pacients amb obesitat de classe II (IMC entre 35 i 35,9) que continuen sense control malgrat la modificació de l'estil de vida i la gestió mèdica.
- Com s'ha esmentat anteriorment, s'ha de considerar la cirurgia metabòlica en persones obeses (IMC entre 30 i 34,9) i no poden controlar el seu diabetis, tot i els canvis en la dieta i l'exercici, així com la gestió mèdica amb medicaments orals i la insulina.
Els experts també recomanen que aquests llindars i retallables s'ajustin cap avall per a les persones asiàtiques. Cal assenyalar que encara que les indicacions per al tractament de la diabesitat mitjançant cirurgia, així com la quantitat de pes perdut per persones pertanyents a diferents grups ètnics poden diferir, la millora real de la diabetis i les taxes de remissió després de la cirurgia són comparables entre totes les races. En altres paraules, la cirurgia també beneficia a persones de totes les races respecte a millores en la diabetis i remissió de malalties.
En una nota relacionada, perquè la diabetis tipus 2 ja no es considera únicament com un "començament adult" i afecta un nombre creixent i alarmant de nens i adolescents, els experts recomanen que es duguin a terme noves investigacions per dilucidar el paper de la cirurgia metabòlica en el tractament dels nens amb diabesitat. A més, els experts també recomanen més investigacions sobre si la cirurgia pot ajudar a persones obesas greus amb diabetis tipus 1. Concretament, en persones amb diabetis tipus 1, la cirurgia bariàtrica pot facilitar un millor control glucèmic i reduir els requisits d'insulina, així com un menor risc de patir malalties del cor.
Què tan exactamente la cirurgia metabòlica tracta Diabesity?
Els mecanismes mitjançant els quals la cirurgia metabòlica o bariàtrica tracta l'diabesitat són complexos i interconnectats. De fet, la millora o remissió de la diabetis resultant d'aquesta cirurgia té molt a veure amb la restricció de calories i la pèrdua de pes. Tanmateix, hi ha molts altres factors que contribueixen al tractament de la diabetis, entre els quals s'inclouen els següents:
- Canvis en el metabolisme dels àcids biliars
- Sensibilització del tracte GI i utilització de glucosa
- Freqüència d'incretina (recordeu que els incretins promouen l'alliberament d'insulina pel pàncrees)
- El possible paper de les anti-incretines
- Canvis en la flora intestinal (composició de bacteris que viuen a l'intestí)
Probablement, aquests efectes i d'altres que encara no hem de dilucidar interactuem per produir millores i remissions de la diabetis després de la cirurgia. A més, alguns d'aquests mecanismes depenen del tipus de cirurgia que s'està realitzant.
Una paraula de
Si vostè o un ésser estimat té diabetis que no està controlat per la dieta, l'exercici i la medicació, és possible que vulgueu discutir els beneficis de la cirurgia metabòlica amb el seu metge. Encara que aquesta cirurgia no sigui mai tractament de primera línia, aquesta cirurgia us ajudarà a evitar complicacions i patiments diabètics.
Només perquè les mesures convencionals i no invasives no puguin tractar la diabetis, això no vol dir que la vostra situació sigui inútil o que la vostra qualitat de vida mai no millori. Tingueu en compte que la cirurgia metabòlica és un procediment generalment segur que ofereix molts beneficis per a la salut, incloent-hi el tractament de la diabetis tipus 2. Tanmateix, tingueu en compte que la cirurgia metabòlica és un procés que requereix molta preparació, pensament, motivació i compromís. Aquesta cirurgia mai és una solució fàcil o ràpida i requereix una vida útil de manteniment de la salut i una decisió informada.
Si teniu alguna pregunta sobre la diabetis o la cirurgia de pèrdua de pes, feu una cita amb el vostre metge per parlar sobre les vostres inquietuds i opcions.
Fonts:
Batterham RL i Cummings DE. Mecanismes de millora de la diabetis després de la cirurgia bariàtrica / metabòlica. Cura de la diabetis 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Cefalu WT, Rubino F i Cummings DE. Cirurgia metabòlica per a la diabetis tipus 2: canviar el paisatge de la cura de la diabetis. Cura de la diabetis 2016 Jun; 39 (6): 857-860.
Ellsmere JC, Jones D i Chen W. Últimes complicacions de les operacions quirúrgiques bariàtriques. UpToDate 2016.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Cirurgia metabòlica en l'algorisme de tractament per a la diabetis tipus 2: una declaració conjunta de les organitzacions internacionals de la diabetis. Cura de la diabetis 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Schauer PR, Schirmer B. La gestió quirúrgica de l'obesitat. A: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds Principis de la cirurgia de Schwartz, 10e . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2014.