Les asseguradores han introduït xarxes de nivells com una mesura d'estalvi de costos
La majoria de nosaltres està acostumat a la idea que els plans d'assegurança de salut privats tenen xarxes de proveïdors. Els operadors d'assegurances negocien contractes amb metges i hospitals específics per crear una xarxa de proveïdors i, en general, els titulars de polítiques han de rebre atenció dels proveïdors de la xarxa (plans públics com Medicaid i Medicare també tenen proveïdors participants, la majoria dels proveïdors participen amb Medicare i, encara que no com a Molts accepten Medicaid, la majoria dels metges prenen Medicaid).
Les PPO generalment permeten als pacients veure proveïdors fora de la xarxa, però el màxim de la seva butxaca pot ser superior als límits establerts per a la cura de la xarxa. Els PPO solen duplicar el màxim de butxaca per a la cura rebuda fora de la xarxa, tot i que també és més habitual que els PPO tinguin uns màxims de butxaca il·limitats per a l'atenció fora de la xarxa (és a dir, si surt fora de la xarxa , pot ser que no hi hagi tapa sobre quant ha de pagar la part dels costos).
Les HMO i les OEP generalment requereixen que els pacients utilitzin proveïdors a la xarxa i que no cobreixin l'atenció fora de la xarxa, tret que sigui una emergència.
Xarxes amb nivells elevats
Les xarxes de nivells van capturar l'atenció nacional a la tardor de 2015 quan Horizon Blue Cross Blue Shield va llançar plans de nivell Omnia a Nova Jersey. A Illinois, Land of Lincoln Health (un CO-OP creat per ACA) també utilitza xarxes de nivells, i estan disponibles en els mercats individuals i col·lectius en moltes altres àrees.
En essència, les xarxes de nivells permeten als operadors d'assegurances de salut mantenir la seva xarxa global relativament gran, mentre que limiten la majoria dels membres a una xarxa molt més petita, però l'elecció correspon al membre.
Amb una xarxa de nivells, els membres paguen menys els costos de butxaca quan veuen un proveïdor a la xarxa superior.
Són lliures de veure els proveïdors en el nivell inferior de la xarxa, però pagaran més en els costos de la seva butxaca si ho fan.
Els límits de la ACA sobre els costos de butxaca encara s'apliquen si el pacient opta per veure un proveïdor que es troba a la xarxa però no en el nivell superior. Mentre el proveïdor es trobi en la xarxa del pla, els costos del pacient dels beneficis essencials per a la salut durant l'any no superaran el límit fixat per l'ACA (per a 2016, 6.850 $ per a un sol individu i $ 13.700 per a una família, per al 2017 , va augmentar a $ 7,150 per una sola persona i $ 14,300 per a una família ).
I el pla pot imposar el mateix màxim de butxaca per als serveis obtinguts del nivell superior de proveïdors de la xarxa (aquí teniu un exemple d'Horizon Blue Cross Blue Shield a Nova Jersey), independentment de si els pacients utilitzen proveïdors de nivell 1 o nivell 2, el màxim anual de butxaca és igual).
Tanmateix, els pacients que trien un proveïdor de nivell superior pagaran menys en els costos de butxaca cada cop que es rep atenció (per exemple, un copago de $ 15 per veure un metge en lloc de $ 30 o un copay per veure un metge en comptes de fer-ho paga el deduïble i el coseguro o no es pot deduir en lloc d'un deduïble de 2.500 dòlars). Per als pacients que no acaben de complir el màxim de butxaca del pla durant l'any, hi ha un incentiu important per a l'ús de metges i hospitals en el nivell superior de la xarxa.
Les xarxes de nivell no són noves
Les xarxes de nivells no són noves: abans de l'ACA, i des de fa molt temps, una de les estratègies que fan servir els plans de salut per combatre els creixents costos. El pla Omnia d'Horizon BCBS a Nova Jersey és al voltant del 15% menys costós que els plans horitzontals comparables l'any 2015 que no utilitzen una xarxa de nivells. No és sorprenent que les primes més baixes en els plans de xarxa diferenciats siguin atractius per als consumidors i els empresaris.
Determinació de nivells
Les asseguradores de salut poden utilitzar una varietat de mètriques per determinar quins metges i hospitals acaben en quins nivells. En general, s'utilitzen qualificacions de qualitat i eficiència de costos, tot i que els proveïdors de nivell superior també accepten acceptar taxes de reemborsament més baixes de l'asseguradora de salut, en el comerç pel fet que segurament rebran més volum de pacients com a proveïdor de nivell superior.
Però hi pot haver controvèrsia quan no està clar quines mètriques utilitzen els operadors per determinar quins metges i hospitals acabaran en el nivell superior cobejat. A Nova Jersey, els legisladors s'han involucrat, i s'han introduït diverses lleis per abordar les xarxes de nivells i la transparència en termes de com els proveïdors estan assignats a un nivell. La meitat dels hospitals de l'estat van acabar en els dos nivells (és a dir, el nivell no preferit) sota el disseny de la xarxa Omnia de Horizon BCBS i, sens dubte, no tenien ganes.
Els legisladors i els advocats dels consumidors també es preocupen que els hospitals en nivells no preferits poguessin patir pèrdues financeres com a conseqüència del volum reduït de pacients (ja que els pacients triaran hospitals de primer nivell per aprofitar els costos inferiors de la butxaca) , i això podria, al seu torn, ferir als consumidors que viuen prop d'aquests hospitals de nivell 2, especialment quan els hospitals en qüestió són hospitals de "xarxa de seguretat" que solen veure un volum significatiu de pacients de baixos ingressos i no assegurats.