Quan l'assegurança mèdica es nega a cobrir una visita d'ER
Si acabeu de tallar el dit en una serra de taula, és prou clar que la sala d'emergències hauria de ser la vostra propera parada. Però no totes les emergències són tan clares.
Les sales d'emergència són els llocs més costosos per rebre tractament mèdic, de manera que, per a situacions no urgents, les asseguradores volen que els seus membres utilitzin altres llocs de baix cost, inclosos els centres d'atenció urgent o l'oficina d'atenció primària.
Quan els pacients utilitzen instal·lacions no ER, és menys costós per a l'asseguradora, i això es tradueix en un cost sanitari general més baix i primes d'assegurança més baixes per a tothom. Però en el cas d'una situació que amenaça la seva vida o la seva extremitat, probablement l'espai d'emergència serà l'únic lloc adequat per a manejar determinades situacions.
I el problema és que la majoria de la gent no està entrenada en medicina d'emergència, de manera que si teniu dubtes sobre la gravetat d'una situació mèdica, fer malbé el precaució (és a dir, anar a la sala d'emergències) generalment sembla la solució més prudent.
Himne crea polèmica amb noves regles de l'ER
En la seva major part, les asseguradores paguen aquests viatges a la sala d'emergències. Però Himne ha causat controvèrsia amb noves normes a Geòrgia, Indiana, Missouri i Kentucky (efectiu a partir del 1 de juliol de 2017), que canvia el cost de les visites al pacient si una revisió de la reclamació determina que la situació no era una emergència després de tot.
Un pacient perfilat per Vox va anar a la sala d'emergències de Kentucky amb un dolor abdominal debilitante i febre. La seva mare, una ex infermera, li va aconsellar anar a la sala d'emergències, ja que els seus símptomes es van associar a l' apendicitis , que es considera una emergència mèdica. Tanmateix, va resultar que tenia quists ovàrics, cosa que només es va identificar després de l'atenció mèdica a la ER.
A continuació, l'Himne va enviar un projecte de llei per més de 12.000 dòlars, afirmant que la seva reclamació havia estat denegada perquè havia utilitzat la sala d'urgències per a atenció no urgent. El pacient va apel·lar, i va notar que no tenia forma de saber que el seu dolor no era una emergència fins que els metges de l'ER la van diagnosticar. Finalment, després del seu segon recurs (i després que el pacient va comentar la seva història amb Vox), Anthem va pagar la factura.
Les factures d'ER sovint causen mals de cap
Les noves regles de l'Himne poden afectar molts altres pacients en aquests quatre estats. Però els comptes mèdics sorprenents provocats per un viatge a l'ER no són nous.
Alguns estats tenen regles similars per als inscrits de Medicaid, amb copays més elevats per a l'ús no urgent de la sala d'urgències (tot i que d'acord amb les regles de Medicaid, els copagaments encara són nominals en comparació amb el cost de l'atenció que proporciona l'ER).
I les persones que, inadvertidament, es troben en una ER que està fora de la xarxa del seu pla d'assegurança pot acabar amb factures mèdiques substancials, tot i que l'ACA requereix plans de salut no aprovats per cobrir les cures d'emergència fora de la xarxa, xarxa.
Aquestes reclamacions han estat objecte d'escrutini durant molt de temps, amb la doble verificació de les asseguradores per assegurar que l'atenció sigui realment una emergència abans de pagar les factures d'ER fora de la xarxa.
I fins i tot si l'asseguradora paga la reclamació com si estigués a la xarxa, l'ER fora de xarxa no està obligada a acceptar el pagament de l'assegurador com a pagament íntegre, ja que l'ER no té contracte amb l'assegurador, i pot equilibrar factureu el pacient per la part de la factura que queda després de pagar l'assegurador. Si es tractés d'una instal·lació a la xarxa, l'ER hauria d'amortitzar una part de la factura, en els termes del contracte amb l'asseguradora. Però no hi ha cap requisit per a les instal·lacions fora de la xarxa.
La naturalesa de les cures d'emergència dificulta que els pacients passin per cèrcols d'assegurança que d'una altra manera serien bastant senzills.
En situacions que no siguin d'emergència, les persones truquen normalment a la seva companyia d'assegurances per preguntar-les sobre l'autorització prèvia o consultar amb un metge d'atenció primària o una infermera per veure quina cura es recomana. Però en una emergència -o el que sembla ser una emergència, des del punt de vista del pacient-, aquestes coses poden passar per alt.
I, en la seva major part, aquesta és la forma en què se suposa que és. Si el vostre cònjuge té un accident cerebrovascular, se suposa que no hauríeu de preocupar-vos de trucar a la vostra companyia d'assegurances, se suposa que heu de trucar al 911 o arribar al ER el més ràpidament possible.
Però quan els consumidors escolten històries sobre asseguradores que neguen factures ER perquè l'asseguradora més tard va considerar que la situació no era d'emergència, és comprensiblement preocupant. El pacient de l'article Vox va assenyalar que després de l'experiència que tenia amb el seu projecte de llei ER i la negació de l'Anthem, en el futur "anirà a l'atenció primària i hauran d'obligar-la" a una ambulància a la sala d'emergències ".
Enteneu la vostra política abans que sigui una emergència
Com més sapigueu sobre com funciona el pla d'assegurança mèdica, millor preparat serà per a situacions en què acabi necessitant utilitzar la seva cobertura. Per tant, el primer pas és llegir i comprendre acuradament la vostra política. La gent tendeix a enganxar-la en un calaix i oblidar-se d'això fins que ho necessiteu, però no hi ha temps per a això en una situació d'emergència. Per tant, en un moment en què no estigui davant d'una necessitat imminent d'atenció mèdica, seureu amb la vostra política i assegureu-vos d'entendre:
- Els costos deduïbles i de butxaca del vostre pla i qualsevol copayat que s'apliqui a les visites de l'ER (tingueu en compte que algunes polítiques no permetran cobrar si s'acaba d'ingressar a l'hospital a través de l'ER i els càrrecs s'aplicaran a el deduïble: és el tipus de coses que voleu comprendre amb anticipació, així que truqueu a la vostra companyia d'assegurances i feu preguntes si no esteu segurs de com funciona el vostre pla.
- Tant si el vostre pla cobreix l' atenció fora de la xarxa , i si és així, si hi ha un límit dels costos per a l'atenció fora de la xarxa. A més, si hi ha més d'un ER a la vostra àrea, voldreu determinar quins són a la xarxa del vostre pla i quins no, ja que aquest no és el tipus de cosa que vulgueu preocupar en una situació d'emergència.
- Tant si el vostre pla té una norma que suposaria una negació de reclamació per a l'ús no presencial d'ER. Si és així, familiaritzeu-vos amb la definició de la vostra assegurança d'emergència versus no d'emergència. Si les directrius no semblen clares, truqueu a la vostra asseguradora per discutir això amb elles, de manera que pugueu entendre què us espera en termes del tipus d'instal·lació que haureu de fer servir en diverses situacions (Himne ha explicat les directrius a la carta que va enviar als membres el 2017, quan van entrar en vigor les seves noves normes a Geòrgia, Indiana, Missouri i Kentucky).
- Quins requisits del vostre assegurador es troben en termes d'autorització prèvia per a procediments mèdics posteriors que es deriven d'una visita d'ER.
Què hauria de fer si obté un projecte d'ER inesperat?
Si obté una factura més gran del que s'esperava després d'una visita a l'ER, contacteu amb la vostra asseguradora i assegureu-vos que enteneu tot sobre la factura. Es tracta d'un compte de saldo d'un ER fora de xarxa? O és una negació de reclamació perquè l'asseguradora considera que la vostra situació no és d'emergència? El primer tendeix a ser molt més comú, però també és, malauradament, una situació en què el pacient té menys recursos.
Si heu rebut un compte de saldo d'un ER fora de la xarxa (és a dir, l'assegurador ha pagat part de la reclamació, però l'ER us facturarà per la resta, i no cancel·lar cap càrrec perquè no tingueu un contracte amb el vostre assegurador), hi ha algunes coses que voleu fer:
- Consulteu amb el departament d'assegurances de l'estat per veure si hi ha lleis o normes de protecció al consumidor que acrediten la facturació de saldo en situacions d'emergència. No hi ha una regulació federal que impedeixi la facturació de l'equilibri dels proveïdors fora de la xarxa, però alguns estats han abordat el problema .
- Si no hi ha res que pugui fer el vostre estat, dirigiu-vos directament a l'ER fora de xarxa i veureu si negociaran amb vosaltres. Poden estar disposats a acceptar una quantitat menor com a pagament complet.
Si heu rebut una notificació de que se li ha denegat la vostra reclamació perquè l'asseguradora ha determinat que la vostra situació no era una emergència (i creieu que era, efectivament, una situació d'emergència o almenys una en què una persona prudent ho consideraria una emergència), teniu més marge de maniobra pel que fa al procés d'apel·lació:
- Si el vostre pla no és admès, l'ACA us garanteix el dret a un procés intern d'apel·lació, i si l'asseguradora encara denega la vostra reclamació, també teniu accés a una revisió externa per part d'un tercer independent (aquí es fa un resum de com es fan les apel·lacions obres del procés).
- Podeu iniciar iniciant el procés d'apel·lació intern amb la vostra asseguradora i, també, contactant amb el departament d'assegurances de l'estat per veure si tenen alguna guia per a vostè.
- Feu un seguiment del que passa durant el procés d'apel·lació, inclosos els noms de les persones amb qui parleu i les comunicacions que rebeu del vostre assegurador. També voldreu mantenir l'hospital al bucle, ja que és possible que necessitin enviar informació addicional a la companyia d'assegurances per demostrar que la vostra situació ha permès un viatge a l'ER.
- Si els recursos interns i externs no tenen èxit, voldreu fer front a la situació amb l'hospital. Poden estar disposats a reduir la seva factura o configurar un pla de pagament manejable.
La controvèrsia entorn de les factures de la sorpresa ER
Les novetats de les noves directrius de l'Anthem a Geòrgia, Indiana, Missouri i Kentucky es van trobar amb un crit dels pacients i dels defensors del consumidor. El Col·legi Americà de Metges d'Emergència va tornar amb un vídeo creat per ressaltar els defectes d'un sistema que essencialment fa que els pacients entenguin què és i no és una emergència, quan algunes situacions no es poden avaluar sense fer proves.
L'himne ha dit que el seu enfocament es basa en el llenguatge que ja estava en els seus contractes, i que la norma "laudant prudent" sempre s'ha utilitzat però ara s'està fent complir (és a dir, si un "lector prudent" ho considerés una emergència, llavors és una emergència). Però, clarament, es tracta d'un moviment controvertit. Els pacients, els proveïdors mèdics i els advocats dels consumidors es preocupen que la pràctica es pugui estendre a més asseguradors, deixant als pacients amb indecisió (en un moment molt inoportun) sobre si cercar atenció en l'ER, que resulta en resultats de salut potencialment més pobres. Però l'Himne, i potser altres asseguradores que segueixen, es concentren a retenir el cost de l'assistència sanitària, una tasca que pràcticament tothom accepta és necessari, però pocs coincideixen en com aconseguir-ho.
I encara que les denegacions de reclamacions per a l'ús de l'ER sense efectes de retroactivitat generen confusió i preocupació, el problema de les factures mèdiques sorprenents després d'una visita a l'ER ha estat un problema actual que va molt abans de la nova política d'Anthem. Els estats individuals han estat treballant per abordar el problema en alguns casos, però segueix sent un problema en moltes àrees del país.
Tot i que les solucions semblen obvis quan es mira des de la perspectiva d'un defensor del consumidor o del pacient, és un desafiament que tots els grups d'interès estiguin a bord. De moment, els consumidors han d'entendre tant com poden saber com funciona la seva cobertura i quins són els seus drets d'apel·lació si es troben amb una factura inesperada després d'una visita a l'ER.
> Fonts:
> American College of Emergency Physicians. Els metges d'emergència exposen la política de cures d'emergència d'Anthem amb un nou vídeo. 17 de gener de 2018.
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Reclamacions i recursos interns i descripció del procés d'examen extern. 12 d'abril de 2017.
> Associació Nacional de Comissionats d'Assegurances, Mapa: Estats i Jurisdiccions.
> Pollitz, Karen. Fundació Família Kaiser. Comptes mèdics sorpresa. 17 de març de 2016.