Gràcies a l'ACA, la majoria dels asseguradors no poden utilitzar períodes d'exclusió més llargs
Abans que la Llei d'assistència econòmica reformés l'assegurança mèdica als Estats Units, les condicions preexistents sovint van tenir un paper important en la cobertura d'assegurança mèdica que les persones van poder obtenir.
En tot menys sis estats , les assegurances de salut venudes en un mercat individual podrien excloure totes les condicions preexistents, obtenir primes més altes basades en la història clínica d'un sol·licitant o simplement no estar disponibles a qualsevol cost si les condicions preexistents siguin prou greus.
En el mercat patrocinat per l'empresari, els empleats individuals que d'altra manera podien optar a la cobertura de l'empresari no podien rebutjar ni cobrar primes addicionals en funció de la seva història mèdica (encara que les primes dels grups es podrien basar en la història clínica del grup en molts estats) , però els empleats que no van poder demostrar que havien tingut una cobertura contínua estaven subjectes a períodes d'exclusió de condicions preexistents que variaven de durada depenent del temps que l'empleat hagués estat prèviament sense assegurança.
Ara que l'ACA s'ha implementat, la majoria de la gent ja no està sotmesa a períodes d'exclusió preexistents. Tot i que tal com es discuteix més avall, els plans d' àvia i grans tenen regles diferents.
Com van funcionar les exclusions de condicions preexistents abans de l'ACA
Abans de 2014, quan l'ACA va revisar significativament la indústria d'assegurances de salut, alguns plans de salut acceptarien nous inscrits, però amb un període d'exclusió de la condició preexistent (és a dir, un període d'espera).
Això era més comú per als plans patrocinats per l'empresari que per als plans de mercat individuals, ja que els plans de mercat individuals tendien a adoptar un enfocament més draconià a les condicions preexistents (excloent-los indefinidament, cobrant primes més altes o disminuint l'aplicació per complet). Però alguns plans de mercat individuals van venir amb exclusions de condicions preexistents per només un temps limitat.
Si tenia un període d'exclusió de la condició preexistent, no tenia cobertura per cap assistència o serveis relacionats amb la vostra condició preexistent durant un període de temps predeterminat, tot i pagar les primes mensuals . Això va significar que qualsevol problema de salut nou i no relacionat que va sorgir durant aquest temps estava cobert per la companyia d'assegurances de salut, però cap problema de salut relacionat amb la condició preexistent no estava cobert fins al final de l'exclusió de condició prèvia període.
Segons HIPAA ( Llei de portabilitat i responsabilitat de l' assegurança mèdica de 1996 ), es va permetre als plans patrocinats per l'empresari imposar períodes d'exclusió de condicions preexistents si un nou inscrit no tenia almenys 12 mesos de cobertura acreditable (és a dir, sense assegurança prèvia a la inscripció en el pla grupal), sense deficiències de 63 o més dies (es podrien exigir 18 mesos de cobertura acreditable si la persona es va inscriure al pla del grup tard, després de la seva primera inscripció).
Es va poder revisar els sis mesos anteriors de la història clínica de la persona i excloure les condicions preexistents que es van tractar durant aquests sis mesos, amb un període d'exclusió no superior a 12 mesos.
La durada del període d'exclusió de la condició preexistent es va veure reduïda pel nombre de mesos que la persona havia tingut una cobertura creditícia durant els dotze mesos anteriors. Per tant, un estudiant que no tenia assegurança durant quatre mesos podria tenir un període d'exclusió de condició preexistent de quatre mesos amb el nou pla, assumint que s'havia tractat per un estat preexistent en els últims sis mesos.
Alguns estats limiten les condicions preexistents més enllà de les limitacions de HIPAA, però en general eren coses que la gent havia de fer front si experimentaven un buit de cobertura abans d'inscriure's en un nou pla abans de 2014.
En el mercat individual, les restriccions de HIPAA en general no s'apliquen. Les asseguradores de molts estats sovint van recuperar els deu o més anys de la història clínica dels sol·licitants i podien excloure condicions preexistents per a quantitats de temps il·limitades.
Condició preexistent
Una condició preexistent és un problema de salut que existia abans de sol · licitar una pòlissa d'assegurança mèdica o inscriure's en un nou pla de salut.
Bàsicament qualsevol problema mèdic podria caure sota el paraigua d'una condició preexistent als dies pre-ACA. Les condicions preexistents poden anar des d'alguna cosa tan comú com l'asma a alguna cosa tan greu com les malalties del cor, el càncer i la diabetis. Aquests problemes crònics de salut que afecten a una gran part de la població es consideren condicions preexistents.
Llei d'assistència mèdica assequible
La Llei d'Assistència Econòmica Acceptable va alterar la manera com es gestionen les condicions preexistents als Estats Units. En el mercat individual, des del 2014, les asseguradores de la salut no han pogut tenir en compte el vostre historial de salut quan es decideix si vol vendre una pòlissa d'assegurança mèdica. No poden excloure una condició preexistent de la cobertura, ni tampoc poden cobrar més perquè teniu una condició preexistent.
Igual que succeeix amb el mercat patrocinat per l'empresari, els plans de salut col·lectius ja no tenen períodes d'exclusió preexistents, independentment de si l'enrolle té un historial de cobertura continuada i / o condicions preexistents. Tan aviat com la cobertura de l'enrolat sigui efectiva, està totalment cobert pels termes del pla de salut, sense cap excepció per a les condicions preexistents.
Tanmateix, hi ha plans d' àvies i de plans anònims diferents. No han d'adherir-se a les regles de l'ACA per cobrir les condicions preexistents, i poden continuar excloent les condicions preexistents dels membres.
En el mercat individual, la gent no ha pogut inscriure's en plans extraterrestres des de març de 2010, i en plans d'àvia des de finals de 2013.
Però, en el mercat patrocinat per l'empresari, els treballadors elegibles (i els que s'inscriguin durant el període de matrícula oberta anual de l'empresari) encara poden inscriure's en plans patrocinats per l'empresari i els seus aviats, el que significa que encara hi ha algunes persones recentment sotmeses a períodes d'exclusió de condicions preexistents. Si teniu preguntes sobre les normes del vostre pla, contacteu amb el vostre departament de recursos humans o amb el pla d'assegurança.
Més informació del Dr. Mike
· Condicions preexistents - Comprensió d'exclusions i cobertura creditícia
> Fonts:
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Llei de portabilitat i responsabilitat de l'assegurança mèdica (HIPAA) de 1996. Consells útils .
> Fundació Família Kaiser. Reformes del Mercat de l'Assegurança Sanitària: Assumpte Garantit . Juny de 2012.