Tractament de les metàstasis cerebrals del càncer de mama
Què passa si el càncer de mama s'estén al cervell? De vegades, les metàstasis cerebrals es troben quan el càncer de mama és diagnosticat per primera vegada, però la majoria de les vegades, les metàstasis cerebrals es produeixen com una recurrència llunyana d'un càncer de mama en fase inicial que es va tractar en el passat. Quins símptomes es poden presentar i quines opcions de tractament estan disponibles si el càncer de mama s'estén al cervell?
En general, les metàstasis cerebrals tenen lloc entre el 15 i el 24 per cent de les dones amb càncer de mama metastàtic. Tanmateix, com millora la supervivència, s'espera que augmenti aquest nombre.
Definició i panorama general
El cervell és un dels llocs més comuns als quals s'estén el càncer de mama , juntament amb els ossos , els pulmons i el fetge . Quan el càncer de mama s'estén al cervell, es considera l'estadi 4 o el càncer de mama metastàtic. Encara que ja no és curable en aquesta etapa, es pot tractar, i els tractaments poden millorar els símptomes, ajudar-los amb la qualitat de vida i, de vegades, augmentar la supervivència.
Quan el càncer de mama metàstasi al cervell, encara és un càncer de mama. Si fes una mostra de la massa o les masses del cervell, contindrien cèl·lules de mama canceroses, no cèl·lules cerebrals. Les metàstasis cerebrals no s'anomenen "càncer de cervell" sinó "càncer de mama metastàtic al cervell" o "càncer de mama amb metàstasis cerebrals". Per tant, els tractaments són els que s'utilitzen per al càncer de mama avançat, no els que s'utilitzen per al càncer de cervell.
En el passat, les metàstasis cerebrals sempre es consideraven un senyal pronòstic pobre i l'objectiu del tractament era "pal·liatiu", que volia controlar els símptomes, però no intentar guarir el tumor. En els últims anys, s'ha abordat el concepte de "oligometàstasis". És a dir, quan una persona només té una sola o unes poques metàstasis, i no hi ha metàstasis significatives a altres regions del cos, es pot provar un enfocament curatiu per eliminar les metàstasis.
En altres paraules, mentre que el tractament sovint roman pal·liatiu, especialment per a aquells amb diverses metàstasis generals, per a algunes persones, la teràpia potencialment curativa pot ser una opció.
Símptomes
Hi ha diversos símptomes diferents que poden anunciar la presència de metàstasis cerebrals. De vegades, no hi ha cap símptoma, i aquestes metàstasis només es troben quan es fa una prova d'imatge, com ara un escàner PET o una ressonància magnètica cerebral. Quan hi ha símptomes presents, poden incloure:
- Mals de cap: els mals de cap a causa de metàstasis cerebrals poden ser similars als mals de cap o als mals de cap de la migranya, però també poden anar acompanyats d'altres símptomes neurològics (vegeu més avall). En un estudi, els mals de cap estaven presents en un 35% de les persones quan es van descobrir metàstasis cerebrals. Els mals de cap relacionats amb metàstasis cerebrals solen empitjorar amb la malaltia, pitjor al matí o després d'una migdiada, i pitjor per tossir, esternudar o baixar per un moviment intestinal. Dit això, pot ser difícil distingir entre "mals de cap" "normals" i els derivats de metàstasis sense estudis d'imatge.
- Vòmit: El vòmit (amb o sense nàusees) va ser el segon símptoma més comú de metàstasis cerebrals en un estudi. Es pot produir sobtadament sense cap nàusees anteriors i sol ser pitjor després d'anar a dormir i al matí. Els vòmits a causa de metàstasis cerebrals solen empitjorar i ser més freqüents al llarg del temps.
- Debilitat d'un costat del cos, entumiment o hormigueo a les extremitats: hemiparesia, debilitat o paràlisi d'un costat del cos, va ser el tercer símptoma neurològic més comú de metàstasis cerebrals en un estudi.
- Canvis de la visió: es poden produir problemes com la visió doble, la visió borrosa, la visió de llums o la pèrdua de visió.
- Convulsions: les convulsions poden ser tònic-clòniques (grand mal) en què tot el cos sacseja i una persona perd consciència, convulsions parcials, en què un membre, com un braç sacsejat o altres tipus de convulsions, per exemple, aquells en què apareix una persona que mira a l'espai sense voler.
- Pèrdua de l'equilibri: la pèrdua d'equilibri pot semblar una torpeza, ja que s'executa en comptadors o dobladores de defensa com a símptomes.
- Canvis psicològics: es poden produir canvis de personalitat, canvis de comportament, canvis d'humor o sentències deteriorades.
Factors de risc / causes
Ningú no sap per què algunes persones desenvolupen metàstasis cerebrals i altres no. Sabem, però, alguns factors de risc que prediuen quines persones i quins tumors poden tenir més probabilitats d'estendre's al cervell. Les metàstasis cerebrals són més probables en dones joves amb càncer de mama , i la incidència és excepcionalment alta en aquells diagnosticats abans dels 35 anys. Els tumors més propensos a expandir-se al cervell inclouen els que tenen un grau tumoral superior , aquells que són HER2 positius i els receptors d'estrogen negatius, i els que són triples negatius.
Les metàstasis cerebrals tenen més probabilitat de produir-se per a aquells amb tumors més grans (més de 2 cm de diàmetre), així com per a persones que tenen ganglis limfàtics positius en el moment del diagnòstic inicial. Un temps més curt entre el càncer inicial de la primera etapa i la recurrència també està relacionat amb un major risc de metàstasi cerebral.
Diagnòstic
Els estudis d'imatges que freqüentment detecten metàstasis cerebrals inclouen ressonàncies magnètiques del cervell i escaneig de PET. Es pot utilitzar l'escaneig de tomografia del cap per a aquells que no poden realitzar una ressonància magnètica (per exemple, aquells amb marcapassos), però les escaneig de TC són menys efectives per determinar la presència de metàstasis cerebrals. El diagnòstic es fa generalment a partir de troballes d'imatges i una història de càncer de mama, però es pot necessitar una biòpsia. Atès que l'estat del receptor pot canviar (si un tumor és receptor d'estrogen, receptor de progesterona o HER2 positiu) amb metàstasis, és possible que necessiteu una biòpsia per triar les opcions de tractament més adequades.
Els llocs més comuns de metàstasis cerebrals són el cerebel (la part del cervell que controla l'equilibri) i els lòbuls frontals . Almenys la meitat de les persones diagnosticades de metàstasis cerebrals del càncer de mama tindran metàstasis múltiples presents.
Tractament
Les opcions de tractament de les metàstasis cerebrals es poden dividir en tractaments sistèmics, aquells que tracten el càncer en qualsevol part del cos i els tractaments locals, aquells que s'ocupen específicament de les metàstasis cerebrals. A més dels tractaments que s'utilitzen per fer front al mateix càncer, els esteroides solen utilitzar-se per reduir la inflamació cerebral, i de vegades poden reduir significativament els efectes secundaris.
Un problema important en el tractament de metàstasis cerebrals és que moltes drogues no poden penetrar la barrera hematoencefàlica. La barrera hematoencefàlica és una xarxa estreta de capil·lars que està dissenyada per mantenir les toxines fora del cervell. Malauradament, també és molt efectiu mantenir medicaments de quimioteràpia i altres medicaments fora del cervell. Actualment, els estudis estudien els mètodes per augmentar la permeabilitat de la barrera hematoencefàlica.
A més dels esteroides i els tractaments sistèmics o locals per a metàstasis cerebrals, és important abordar els altres símptomes relacionats amb el càncer metastàtic, com la fatiga, la pèrdua de gana, la depressió i molt més. El vostre oncòleg pot recomanar una consulta d'atenció pal·liativa , i això pot ser espantós si no esteu familiaritzat amb el camp. L'atenció pal·lativa no és la mateixa que l'hospice, però és un tractament que s'utilitza per tractar els símptomes físics, emocionals i espirituals que acompanyen un diagnòstic de càncer. L'atenció pal·liativa pot ser útil fins i tot amb tumors altament curables.
Opcions sistèmiques
Les opcions de tractament sistèmic són les que s'utilitzen per fer front al càncer de mama independentment del lloc on es trobi al cos. Si vostè o no té tractaments locals per a les metàstasis cerebrals, el pilar principal del tractament sol ser aquestes teràpies. Els tractaments sistèmics per al càncer de mama metastàtic poden incloure:
Quimioteràpia
La quimioteràpia s'utilitza sovint per al càncer de mama metastàsic, generalment utilitzant diferents fàrmacs del que es tenia abans de tenir quimioteràpia. Hi ha moltes opcions o "línies" de teràpia diferents que es poden utilitzar. Com es va assenyalar, molts agents de quimioteràpia no penetren en la barrera hematoencefàlica, però sovint es presenten metàstasis amb altres regions i metàstasis cerebrals. També pot ajudar a reduir el risc de metàstasis posteriors al cervell.
Teràpia hormonal
Es recomanen teràpies hormonals per al càncer de mama metastàtic si el seu tumor és positiu receptor d'estrogen. L'ús d'aquests fàrmacs depèn de si abans estaven amb la teràpia hormonal i, en cas afirmatiu, quina medicació estava prenent. Quan el metàstasi del càncer de mama no és estrany que es modifiqui l'estat del receptor, per exemple, un tumor positiu de receptor d'estrogen anteriorment pot ser un receptor d'estrogen negatiu i viceversa. En general, se suposa que si estava en una teràpia hormonal determinada quan el càncer es metàstasi, que el tumor és resistent a aquest fàrmac. A diferència de moltes opcions de tractament, els inhibidors de tamoxifèn i aromatasa semblen creuar la barrera hematoencefàlica
Teràpies dirigides
Les opcions de tractament per al càncer de mama metastàsic HER2 positiu depenen del que, si escau, de la medicació en què es trobava quan el tumor es va metàstasi. Igual que l'estat del receptor d'estrogen, l'estat HER2 pot canviar, de manera que el tumor HER2 positiu abans pot ser HER2 negatiu quan es difon al cervell i viceversa. Per a aquells que no hagin rebut prèviament tractament amb HER2, el tractament amb Herceptin (trastuzumab) o Perjecta (pertuzumab) pot millorar la supervivència. Si les metàstasis cerebrals es desenvolupen mentre que algú està prenent Herceptin (o en un termini de 12 mesos després d'aturar el fàrmac), es va trobar que el fàrmac T-DM1 (trastuzumab emtansine) millora significativament la supervivència. Malauradament, les teràpies dirigides a HER2 no solen travessar la barrera hematoencefàlica.
La combinació de Tykerb (lapatinib) i Xeloda (capecitabina) també pot ser utilitzada, però sembla conduir a una modesta millora amb una toxicitat considerable (tot i que aquests fàrmacs semblen creuar la barrera hematoencefàlica). Sembla que Tykerb podria funcionar millor quan es combina amb Xeloda que quan es fa servir sol.
Assaigs clínics
Les combinacions dels tractaments anteriors, així com les noves categories de fàrmacs, com ara els medicaments per a la immunoteràpia i els inhibidors de PARP, s'estan estudiant en assaigs clínics per al càncer de mama de la fase 4
Opcions locals
Els tractaments locals són els destinats a tractar específicament les metàstasis cerebrals i es recomana amb freqüència si les metàstasis cerebrals produeixen símptomes significatius o si només hi ha algunes metàstasis presents amb l'objectiu d'eradicar les metàstasis. Quan hi ha moltes metàstasis presents, l'objectiu és reduir els símptomes (pal·liatius). Amb només unes poques metàstasis, es pot intentar l'eradicació de les metàstasis amb l'objectiu de millorar la supervivència (amb intencions curatives). En general, es considera que els tractaments locals més intensius (com el SBRT i la metastasectomia) s'han de considerar principalment per a aquelles persones que s'espera que sobreviuen més de 6 a 12 mesos.
Radioteràpia cerebral sencera (WBRT)
La radioteràpia cerebral sencera ha quedat fora de lloc en els últims anys a causa dels efectes secundaris. Es recomana més sovint ara a les persones que tenen metàstasis cerebrals generalitzades que causen símptomes significatius. Els canvis cognitius, com ara problemes amb la memòria, la recuperació immediata i la fluïdesa verbal són molt comuns i frustrants per a aquells que han de fer front a aquests símptomes. Atès que una bona qualitat de vida és, sovint, l'objectiu més important en el tractament del càncer de mama metastàtic, l'ús de WBRT ha de ser acuradament pesat quant a beneficis i riscos. Recentment, l'ús de Namenda (memantina) juntament amb el WBRT s'ha trobat per reduir el declivi cognitiu que sovint es veu.
Cirurgia (metastasectomia)
La cirurgia per eliminar una o algunes metàstasis (anomenada metastasectomia) s'ha utilitzat en els últims anys i pot millorar la supervivència quan s'utilitza per a persones que són bones candidates al procediment (només tenen poques metàstasis i estan en una altra bona salut). La cirurgia pot ser una millor opció (per sota de SBRT) per a metàstasis grans (més de 3 cm de diàmetre). A diferència del SBRT, la cirurgia té resultats immediats que poden reduir la inflamació cerebral. Hi ha, però, un major risc de dany neurològic, així com el risc de "vessament tumoral" (la propagació de les cèl·lules cancerígenes a través del cervell) amb cirurgia.
Radioteràpia corporal estereotàctica (SBRT)
També anomenat "Cyberknife" o "ganivet gamma", la radioteràpia corporal estereotàctica o SBRT utilitza una alta dosi de radiació a una àrea petita de teixit per intentar eradicar metàstasis. Normalment s'utilitza quan només hi ha algunes metàstasis presents, però alguns centres han tractat persones amb fins a 10 metàstasis alhora. El procediment també es pot repetir per tractar metàstasis addicionals que estan presents o que ocorren al llarg del temps. El SBRT pot ser una millor opció que la cirurgia de metàstasis profundes al cervell o en regions sensibles on la cirurgia causaria massa dany al teixit cerebral sa. És més eficaç amb petites metàstasis, i la cirurgia pot ser una millor opció per a metàstasis majors de 3 cm de diàmetre. Hi ha menys disminució cognitiva observada amb el SBRT que amb la radioteràpia cerebral sencera, encara que es poden produir alguns efectes secundaris, com ara la necrosi radioteràpica.
Altres opcions possibles
Altres tractaments potencials per metàstasis cerebrals que no han estat ben establerts inclouen l'ablació per radiofreqüència (RFA) i la hipertermia.
Metàstasis en més d'una regió
Mentre que en el passat, el tractament local de metàstasis cerebrals es considerava més sovint si no hi havia altres llocs de metàstasi, alguns consideren que el tractament de les oligometàstasis en més d'un lloc també pot resultar en una millor supervivència. Aquests tractaments, anomenats teràpies de "radiació radical" per al càncer de mama oligometastàtic, s'estan avaluant en assaigs clínics. Fins a aquí, es pensa que, per a persones degudament seleccionades, la supervivència sense progressió a llarg termini amb mínima toxicitat pot ser possible per a algunes persones amb poques metàstasis a diferents llocs, incloent el cervell, els pulmons, els ossos i el fetge.
Pronòstic
El pronòstic per al càncer de mama de la fase 4 que s'ha estès al cervell no és el que volem, especialment si hi ha metàstasis extenses. Dit això, les metàstasis cerebrals a causa del càncer de mama tenen un millor pronòstic que les metàstasis cerebrals a causa d'altres càncers sòlids.
Històricament, la supervivència amb metàstasis cerebrals només va ser de 6 mesos, però això està canviant. Un estudi de 2017 va trobar que la supervivència global del càncer de mama amb metàstasis cerebrals (tots els tipus combinats) era una mica més de 2 anys, amb una esperança de vida de 3 anys per a aquells amb tumors HER2 positius. És massa aviat per saber com això canviarà amb tractaments com SBRT i metastasectomia, però els primers estudis són prometedors. També és important tenir en compte que hi ha supervivents a llarg termini, i aproximadament un 15% de les persones amb càncer de mama metastàsic viuen com a mínim 10 anys.
Enfrontament
L'afrontament amb metàstasis cerebrals pot ser un repte tant des del punt de vista del càncer de mama metastàtic com dels símptomes que poden causar. L'oncologia està canviant ràpidament i és útil aprendre tot el que pugui sobre la seva malaltia perquè pugui tenir un paper actiu a la seva cura. Feu moltes preguntes. Tome un moment per aprendre a investigar el càncer . Pregunteu sobre els assaigs clínics que estiguin disponibles. També hi ha serveis de concordança clínica disponibles en què els infermers de navegació poden ajudar-vos a determinar (gratis) si hi ha assaigs clínics en qualsevol part del món que poguessin ser aplicables al vostre càncer en particular. Com es va assenyalar anteriorment, alguns estudis constaten que la supervivència a llarg termini pot ser possible fins i tot amb metàstasis, però molts dels nous mètodes encara es consideren experimentals. És important que sigui el vostre advocat en la vostra cura del càncer.
És important cuidar-se emocionalment també. Demaneu ajuda i permeti que la gent us ajudi. Ningú pot afrontar el càncer metastàtic sol. Considereu participar en un grup de suport o unir-vos a una de les comunitats de supervivència metastàtiques en línia de supervivència del càncer de mama . Moltes persones amb càncer de mama metastàsic us ajuden a ubicar grups que se centren específicament en el càncer metastàtic, en lloc d'aquells que inclouen persones amb totes les etapes del càncer de mama. Per als que s'enfronten al càncer de mama metastàtic amb nens petits, cal tenir en compte que hi ha grups de suport (i campaments i recessos) per als nens que tenen un progenitor que viu amb càncer.
De vegades, les metàstasis cerebrals són extensives o acompanyades d'extenses metàstasis en altres llocs. Fins i tot si el tractament del càncer de mama ja no té sentit, l'atenció pal·liativa per controlar els símptomes i donar-vos la millor qualitat de vida amb el temps que us queda és encara de vital importància. Hem après que les converses per fer front a la fi de la vida amb el càncer de mama metastàtic passen massa poc freqüentment. Malauradament, les persones amb càncer avançat i els cuidadors familiars sovint han d'iniciar aquests debats.
L'elecció de la suspensió del tractament no significa que no es rendeixi. En lloc d'això, significa que trieu tenir la millor qualitat de vida al final del vostre viatge. Si és el vostre ésser estimat que té càncer de mama, prendre un moment per llegir sobre la cura d'un ésser estimat amb càncer de mama metastàtic pot fer que els dies endavant sigui una mica més senzill de navegar.
Una paraula de
Si ha estat diagnosticat amb metàstasis cerebrals, probablement us sentiu espantat i confós. Les metàstasis cerebrals solen presentar-se com una recurrència llunyana després d'un càncer de mama precoç en la fase inicial. Escoltar que el càncer va tornar i ja no és curable és desgarrador.
Tant les teràpies sistèmiques com locals estan disponibles per tractar metàstasis cerebrals. Quan només hi ha algunes metàstasis presents i si la vostra salut general és bona, el tractament de metàstasis amb procediments com el SBRT o la cirurgia pot millorar la supervivència. Si les seves metàstasis són extenses, encara hi ha moltes coses que es poden fer per millorar la vostra qualitat de vida amb el temps que us queda.
El viatge de cada persona és diferent, i el que és adequat per a vostè pot no ser l'elecció d'un altre. Assegureu-vos d'honorar els vostres propis desitjos en les decisions que feu. Benvingut a l'entrada dels altres, però recordeu que aquest és el vostre viatge.
> Fonts:
> Brown, P., Jaeckle, K., Ballman, K. et al. Efecte de la radiocirugía sol davant la radiocirugía amb la teràpia de radiació cerebral completa sobre la funció cognitiva en pacients amb metàstasis cerebrals de 1 a 3. Una prova clínica aleatoritzada. JAMA . 2016. 316 (4): 401-409.
> Polivka, J., Kralickova, M., Polivka, J. et al. Misteri de la malaltia metastàtica cerebral en pacients amb càncer de mama: estratificació del pacient millorada, predicció de malalties i prevenció específica en l'horitzó? . EPMA Journal . 2017. 8 (2): 119-127.
> Rostami, R., Mittal, S., Rostami, P., Tavassoli, F., i B. Jabbari. Metàstasi cerebral en el càncer de mama: una revisió comprensiva de la literatura. Revista de Neurooncologia . 2016. 127 (3): 407-14.
> Trovo, M., Furlan, C., Polesel, J. et al. Radioteràpia Radical per al Càncer d'Oligometastàtica: Resultats d'una prova prospectiva de la fase II. Radioteràpia i Oncologia . 2018. 126 (1): 177-180.
> Biblioteca Nacional de Medicina dels EUA. Medline Plus. Quan el tractament del càncer deixi de funcionar. Actualitzat 08/15/16. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000851.htm