Les teràpies hormonals solen ser el primer pas en el tractament del càncer de mama metastàtic, almenys per a aquells que tenen tumors que són receptors d'estrògens positius . L'elecció dels medicaments dependrà de si és premenopáusica o postmenopàusa, així com si el càncer es repeteix mentre estava utilitzant un d'aquests medicaments. (Si el càncer es repeteix al prendre una d'aquestes drogues, es pensa que el càncer és probable que sigui resistent al fàrmac).
Paper de l'estrogen
Pel que fa als càncers de mama amb receptors estrògens, els estrògens funcionen com a combustible, s'uneixen amb receptors d'estrògens a la superfície de les cèl·lules cancerígenes i estimulen el creixement i la proliferació del càncer. Aquesta acció dels estrògens sobre les cèl·lules cancerígenes es pot limitar d'unes maneres diferents; disminuint la quantitat d'estrògens al cos o bloquejant els receptors d'estrògens, de manera que l'estrogen no pot estimular el creixement de les cèl·lules. A diferència dels fàrmacs de quimioteràpia que directament afecten directament les cèl·lules canceroses (de forma simplista), les teràpies hormonals funcionen essencialment "morint de fam" a les cèl·lules canceroses d'estrògens.
Abans de la menopausa, els seus ovaris són els majors productors d'estrògens. Després de la menopausa, la major font d'estrogen en el cos és la conversió dels andrògens als estrògens. Aquesta conversió es troba catalizada per l'enzim aromatasa que es troba en greixos i músculs. Els inhibidors d'aromatasa són medicaments que bloquegen l'aromatasa, de manera que aquesta conversió dels andrògens als estrògens no es pot produir, reduint els nivells d'estrogen.
Les teràpies hormonals no són efectives per a aquells que tenen receptors d'estrogen i tumors negatius del receptor de progesterona.
També és important tenir en compte que alguns tumors positius amb receptors d'estrògens també són HER 2 positius . En els tumors que són positius per a aquests dos receptors, es pot utilitzar la teràpia antiestrogènica amb o sense medicaments que actuen sobre HER 2.
Teràpia premenopàusiques
Si sou premenopàusica, els ovaris continuen sent la major font d'estrogen i, per tant, el combustible per al càncer de mama. L'objectiu del tractament en dones premenopàusiques és reduir la capacitat dels estrògens per estimular el creixement del seu càncer ja sigui disminuint la quantitat d'estrògens disponibles (teràpia per supressió ovàrica) i interferir amb la capacitat dels estrògens d'unir-se als receptors d'estrògens en el càncer de mama cèl · lules.
Els medicaments com el tamoxifè es denominen agents moduladors de receptors estrògens selectius de SERMS i treballen per unir-se a cèl·lules cancerígenes perquè els estrògens presents en el cos no puguin unir-se a la cèl·lula i assenyalar que la cèl·lula creixi.
Es pensa que els inhibidors d'aromatasa poden ser més efectius que el tamoxifè, però aquests no es poden utilitzar en dones premenopàusiques a causa de l'activitat dels ovaris. Per reduir els estrògens produïts pels ovaris i permetre-vos utilitzar un inhibidor d'aromatasa, el vostre oncòleg pot recomanar la teràpia de supresió ovàrica.
La supressió ovàrica es pot aconseguir mitjançant:
- Ús de la medicació Zoladex (goserelina): es tracta d'un medicament subcutani que suprimeix la producció d'estrògens per part del cos i es coneix com un antagonista de l'hormona liberadora gonadotròpica. Els ovaris produeixen estrògens en resposta a una hormona coneguda com hormona estimulant de gonadotropina secretada per la glàndula pituïtària. Zoladex inhibeix la capacitat de l'hormona estimulant de gonadotropina per estimular els ovaris.
- Ooforectomia: menys freqüentment, algunes dones opten per eliminar els seus ovaris (mitjançant un procediment anomenat ooforectomia) en lloc d'utilitzar Zoladex. Aquesta cirurgia es fa amb menys freqüència a causa dels majors riscos associats amb la cirurgia, però algunes dones poden preferir aquest mètode, especialment aquells que tenen predisposició al càncer d'ovari i al càncer de mama.
Una ooforectomía es pot fer sovint com un procediment laparoscòpic i sol ser la mateixa cirurgia del dia. En una ooforectomia laparoscòpica, es fan algunes incisions petites a l'abdomen i els ovaris s'eliminen amb l'ajuda d'instruments especials.
Després de la teràpia de supressió ovàrica, les dones premenopàusiques es poden tractar amb medicaments per a dones postmenopàusiques que es tracten a continuació o amb tamoxifè.
Teràpia postmenopàusiques
Després de la menopausa, la major font d'estrogen en el cos prové de la conversió perifèrica d'andrògen als estrògens. El càncer de mama postmenopàusi pot ser tractat amb tamoxifè (per bloquejar aquest estrògen convertit perifèricament d'unió amb cèl·lules cancerígenes), però la categoria de medicaments anomenats inhibidors d'aromatasa sembla ser més eficaç amb menys efectes secundaris.
Els inhibidors d'aromatasa disponibles inclouen:
- Arimidex (anastrozol)
- Femara (letrozol)
- Aromasina (exemestà)
Els inhibidors d'aromatasa poden usar-se sols o en combinació amb un medicament de quimioteràpia . Per exemple, la combinació de Femara (letrozole) i Ibrance (palbociclib) i Aromasin (exemestane) amb Afinitor (everolimus). Sempre hi ha un equilibri en afegir un altre medicament. Si bé la combinació pot ser més eficaç, també hi ha un augment dels efectes secundaris quan es combinen més d'un medicament.
És útil tenir en compte novament que l'objectiu del tractament sovint és diferent amb el càncer de mama metastàtic que amb el càncer de mama en estadi inicial. Amb el càncer de mama en el cicle inicial, l'objectiu és curatiu, i la filosofia és "treure les grans armes" per a poder curar la malaltia. La filosofia amb càncer de mama metastàtic, en canvi, sovint és controlar el creixement del càncer amb la menor quantitat possible de medicaments, estalviant altres medicaments durant un temps en què els primers medicaments ja no funcionin.
Altres tractaments hormonals
A més dels inhibidors de tamoxifè i aromatasa, hi ha alguns altres medicaments relacionats amb l'hormona que es poden utilitzar per al càncer de mama metastàsic. Si un càncer de mama segueix creixent o es va estendre sobre els medicaments anteriors, se sol considerar resistent a aquests medicaments. El càncer de mama metastàtic gairebé sempre es torna resistent a aquests medicaments al llarg del temps. Quan això passi, les opcions inclouen:
- Faslodex (fulvestrant) -Per a dones postmenopàusiques que tenen progressió del seu càncer en tamoxifè o un inhibidor d'aromatasa, una opció és utilitzar el medicament Faslodex. Actualment, Faslodex és l'únic medicament aprovat per al càncer de mama en una categoria coneguda com downregulators de receptors estrògens selectius de SERD.
Aquest medicament s'anomena "antiestrogen pur" i bloqueja l'efecte dels estrògens en les cèl·lules de càncer de mama receptores d'estrògens, però d'una manera diferent que el tamoxifèn (és un antagonista del receptor d'estrogen). Faslodex pot ser utilitzat sol o en combinació amb Ibrance (palbociclib), un fàrmac de quimioteràpia, i es proporciona com a injecció.
Medicaments poc freqüents
Hi ha altres teràpies hormonals que s'utilitzen amb poca freqüència, però de vegades es consideren com un tractament de 3a línia o 4a línia. Això inclou:
- Fareston (toremifè) - Fareston és un medicament similar al tamoxifè i també pot considerar-se com a agent modulador de receptors d'estrogen per a dones postmenopàusiques amb càncer de mama positiu amb receptors estrògens, en particular per a dones que no tenen un enzim que converteixi el tamoxifèn en forma activa el cos.
- Progestins: Megace (megestrol) és una forma sintètica de progesterona que a vegades s'utilitza per a persones amb càncer de mama amb receptor de estrògens positiu que s'ha tornat resistent al tamoxifè. Es va utilitzar amb més freqüència en el passat abans que es disposessin nous medicaments.
- Hormones esteroides sexuals - Les hormones com els estrògens i els andrògens no s'utilitzen habitualment amb càncer de mama metastàtic, però de vegades es poden utilitzar quan altres tractaments hormonals han fracassat.
Teràpies per a homes
Els homes amb càncer de mama metastàsic que són receptors hormonals positius solen ser tractats amb tamoxifè.
Efectes secundaris
Tamoxifeno
El tamoxifè té funcions diferents, tant per imitar l'efecte de l'estrogen en algunes parts del cos com per contraproduir-lo en d'altres. Els símptomes més freqüents inclouen flashets i dolors corporals que s'han inventat "síndrome de la senyora vella", encara que aquests dolors corporals sovint són més suaus que els inhibidors de l'aromatasa.
Els efectes secundaris greus inclouen un augment del risc de coàguls sanguinis a les cames (tromboembolisme venós) que, si no es tracten, tenen el potencial de trencar-se i viatjar als pulmons (emboli pulmonar). A més, el tamoxifèn també pot causar hemorràgia uterina i s'associa amb un petit augment en el desenvolupament del càncer uterí.
Algunes dones (i homes) que prenen tamoxifè poden desenvolupar un empitjorament dels seus símptomes (per exemple, augment de la vermellor de les metàstasis cutànies o un augment del dolor òssia contra les metàstasis òssies) en pocs dies després de començar la medicació.
Si es desenvolupen aquests símptomes, solen resoldre's dins de quatre a sis setmanes, encara que de vegades la medicació ha de ser interrompuda. El revestiment de plata si té aquesta reacció és que una reacció de llamarada es considera un signe que el medicament està funcionant i serà eficaç. Zoladex també pot provocar una reacció similar a la d'escamot.
Tingueu en compte que Tamoxifen pot produir proves anòmals de funció hepàtica, anèmia i plaquetes baixes i s'associa amb un major risc de càncer d'endometri. Parli amb el seu metge si aquesta opció és millor per a vostè.
Inhibidors d'aromatasa (AI)
Els AI també poden causar dolors corporals, amb al voltant del 40 per cent de les persones observant cert grau de músculs i dolors articulars. La pèrdua de l'os és un efecte secundari, i el vostre oncòleg probablement ordenarà una densitat òssia per comprovar-vos l'osteoporosi, tant al començament del tractament com periòdicament després. Es poden produir fractures per la pèrdua òssia, fins i tot sense metàstasis òssies. Els AI també poden augmentar el risc de patir cardiopaties.
Faslodex
Normalment, Faslodex és ben tolerat, i els efectes secundaris més freqüents són els fluxos calents i les elevacions de les proves de funció hepàtica.
Zoladex (goserelin)
Un dels efectes secundaris més freqüents d'aquest medicament és en realitat l'efecte que es desitja. L'objectiu del tractament és suprimir els ovaris, és a dir, evitar que els ovaris alliberin estrògens. En fer-ho, es produeix bàsicament una menopausa induïda mèdicament i, per tant, els símptomes habituals de la menopausa, com ara els flashets i la sequedat vaginal són comuns.
Igual que amb el tamoxifè, algunes persones poden tenir una reacció de llamar al començar la medicació, per exemple, un augment del dolor ossi en aquells amb metàstasis òssies.
Ooforectomia
Els efectes secundaris principals relacionats amb l'eliminació dels ovaris són, com amb la teràpia de supresió d'hormones mèdiques, els símptomes habituals comuns amb la menopausa, com ara els flashets i la sequedat vaginal. També hi ha els efectes secundaris i el risc relacionat amb la cirurgia. Ara es pot fer una ooforectomía amb una cirurgia mínimament invasiva (una laparoscòpica) a través d'alguns petits talls a la pell i normalment es fa com un procediment quirúrgic del mateix dia.
Faslodex (fulvestrant)
Com que es tracta d'una medicació antiestrogènica, la majoria dels símptomes són similars als que es troben amb la menopausa, com amb el tamoxifè i els inhibidors de l'aromatasa. Aproximadament un terç de les persones experimenten nàusees lleus, però d'altra manera, aquest medicament sol ser ben tolerat.
> Fonts:
> Societat Americana d'Oncologia Clínica. Cancer.Net. Teràpies hormonals per al càncer de mama metastàsic. Actualitzat el 05/2016. https://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/hormonal-therapy-metastatic-breast-cancer
> Martin, M., López-Tarruella, S., i Y. Gilarranz. Teràpia endocrina per al càncer de mama avançat per al tractament amb hormones. Mama 2016. (Epub abans de la impressió).