Una entrevista amb Kent Holtorf, MD
Kent Holtorf, MD té una llarga història de treballar amb pacients amb desequilibris hormonals, incloent hormones tiroïdals, adrenals i reproductives. Dirigeix el grup mèdic Holtorf a Califòrnia, on s'especialitza en una disfunció endocrina complexa, incloent hipotiroïdisme , insuficiència suprarenal i resistència a la insulina.
El Dr. Holtorf ha estat treballant amb diversos pacients, molts dels quals tenen una tiroïde subjacent, que han resultat difícil o aparentment impossible de perdre pes.
El que va descobrir és que mentre hi ha molts factors implicats en la incapacitat per baixar de pes, gairebé tots els pacients amb sobrepès i obesos que tracta tenen disfuncions metabòliques i endocrinològiques demostrables que són els principals contribuents als reptes de pes d'aquests pacients. En particular, el Dr. Holtorf ha basat en algunes de les últimes investigacions, centrades en l'avaluació de dues hormones clàssiques: leptina i T3 inversa (rT3), i el tractament de qualsevol irregularitat identificada per ajudar els seus pacients a perdre pes.
Em complau poder portar aquesta entrevista amb el Dr. Kent Holtorf, debatre els seus enfocaments per ajudar els pacients amb tiroides a aconseguir una pèrdua de pes a llarg termini .
Mary Shomon: Has dit que sents que dues hormones clau: leptina i T3 inversa, juguen un paper clau en la regulació del pes i el metabolisme. Ens pot dir una mica sobre leptina, primer, i què té a veure amb els desafiaments de la pèrdua de pes?
Kent Holtorf, MD: s'ha observat que l'hormona leptina és un important regulador del pes corporal i del metabolisme. La leptina és segregada per les cèl·lules grasses i els nivells de leptina augmenten amb l'acumulació de greixos. L'augment de la secreció de leptina que es produeix amb un augment del pes normalment respon a l'hipotàlem com a senyal que hi ha una quantitat d'energia adequada (greixos).
Això estimula el cos a cremar greix en lloc de continuar emmagatzemant excés de greix, i estimula l'hormona alliberadora de la tiroide (TRH) per augmentar l'hormona estimulant de la tiroide (TSH) i la producció de la tiroide.
Els estudis estan trobant, però, que la majoria dels individus amb sobrepès que tenen dificultats per perdre pes tenen diferents graus de resistència a la leptina, on la leptina té una disminució de la capacitat d'afectar l'hipotàlem i regular el metabolisme. Aquesta resistència a la leptina dóna lloc a l'hipotàlem que detecta la fam, per la qual cosa s'activen diversos mecanismes per augmentar les reserves de greixos, ja que el cos intenta invertir l'estat percebut de fam.
Els mecanismes que s'activen inclouen la disminució de la secreció de TSH, una conversió T4 a T3 suprimida, un augment de la T3 inversa, un augment de la gana, un augment de la resistència a la insulina i una inhibició de la lipòlisis (greixos).
Aquests mecanismes poden estar en part deguts a una disminució de la regulació dels receptors de leptina que es produeix amb un augment prolongat de la leptina.
El resultat? Una vegada que vostè té sobrepès durant un període prolongat de temps, es fa cada vegada més difícil perdre pes.
Mary Shomon: Has dit que sents que els nivells de leptina superiors a 10 poden justificar el tractament.
Pot explicar una mica més sobre els nivells de leptina?
Kent Holtorf, MD: la majoria de pesos inferiors o de pes normal tindran nivells de leptina menors de 10, encara que la majoria de laboratoris importants utilitzaran un rang de referència d'1 a 9,5 per a homes i de 4 a 25 per a dones. (Cal tenir en compte que aquesta gamma inclou el 95% de les anomenades persones normals i inclou moltes persones amb sobrepès). Gairebé tots els pacients amb un pes saludable tindran una leptina inferior a 10.
Mary Shomon: Com tractes la resistència a leptina en la teva pràctica?
Kent Holtorf, MD: El tractament es pot centrar en el tractament de la resistència elevada de leptina i leptina. Una leptina elevada també indica, però, que el TSH és un marcador poc fiable per als nivells de tiroides del teixit , ja que la TSH és sovint suprimida, juntament amb la conversió de T4 a T3 significativament reduïda.
En resum, si la leptina és elevada, ha reduït els nivells de tiroides del teixit. A més, gairebé tots els diabètics són resistents a leptina, la qual cosa ha demostrat reduir la conversió de T4 a T3 en diabètics fins a un 50% sense un augment de TSH, cosa que dificulta molt els diabètics tipus II per baixar de pes.
Com que hi ha una mala conversió de T4 a T3, el T3 és el tractament òptim, que es pot utilitzar com a tractament òptim, tot i que es poden utilitzar medicaments combinats T4 / T3, com ara la tiroide natural deshidratada (NDT).
Es va comprovar la taxa metabòlica de repòs (RMR) en els nostres pacients, i curiosament, aquells amb nivells elevats de leptina que indiquen la resistència a la leptina tenen RMR constantment per sota del normal. Sovint, aquests pacients cremen 500 a 600 calories menys cada dia que algú amb la mateixa massa corporal.
Per tant, per tenir una probabilitat raonable de perdre pes, aquests pacients poden provar i reduir les calories de 500 a 600 calories al dia (només per no guanyar pes), fer exercici durant una hora o dues al dia (només per evitar guanyar pes ) o normalitzar la tiroide i el metabolisme.
Els éssers humans són una espècie molt exitosa perquè podem emmagatzemar energia (greixos) molt bé. Hi ha molts mecanismes per augmentar de pes i la resistència a la leptina és només un d'ells, de manera que utilitzem un enfocament multisistema; no hi ha una bala màgica, encara que qualsevol tractament pot tenir un efecte dramàtic sobre un pacient en particular.
A més d'optimitzar la tiroide (recordem que l'hormona tiroïdal per perdre pes no és apropiat, però això no és el que estem fent, aquí estem corregint una deficiència), Symlin (pramlintide) i / o Byetta (exenatida) pot ser molt eficaç per a molts. La gonadrotropina coriónica humana (HCG) és una altra opció potencial que funciona per a alguns. Si bé he descobert que l'antidepressiu Wellbutin (bupropion) no funciona bé per la pèrdua de pes, una combinació de Wellbutrin i dosis baixa de naltrexona (LDN) està tenint resultats sorprenentment bons. Topamax (topiramato) és una opció per a alguns, però no sempre és ben tolerat. Els supresores estàndard de la gana, que augmenten el metabolisme, es poden utilitzar, especialment si el RMR és baix.
Mary Shomon: Symlin i Byetta solen requerir múltiples injeccions per dia, que poden desanimar a algunes persones a prendre-les. Els fàrmacs poden tenir alguns efectes secundaris difícils per a alguns pacients, incloses nàusees, vòmits i fatiga. Quants dels vostres pacients han trobat massa difícils de seguir prenent aquests medicaments? Té algun consell que ha ajudat els pacients a tractar aquests medicaments?
Kent Holtorf, MD: fer un tret subcutani diverses vegades al dia pot ser problemàtic, però quan els pacients tenen excel·lents resultats val la pena per la majoria. Alguns trucs: en primer lloc, alguns estan preocupats perquè els medicaments necessiten refrigeració, però normalment no és necessari, ja que aquests medicaments són molt estables a temperatures normals durant el dia. Per tant, no és un problema mantenir-lo a la bossa o al calaix de taula.
L'efecte secundari més gran és la nàusea, que es produeix en aproximadament el 25% dels pacients. La majoria de les vegades és lleu i disminueix amb un ús continuat, però alguns pacients no podran tolerar-lo. Per a Byetta, us recomano començar amb una injecció de 5 mcg abans dels àpats. Alguns pacients comencen amb la meitat d'un tir durant els primers dies (només empenyent el pistó a la meitat). Les nàusees d'algunes persones poden deure's a una major producció d'àcids estomacals, per tant, Zantac (ranitidina) o un inhibidor de la bomba de protons com Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) o Nexium (esomeprazol), poden ser útil. Hi ha un cop d'una vegada al procés d'aprovació de la FDA, que ha demostrat que té efectes secundaris reduïts, així com una major comoditat.
Mary Shomon: Ja heu mencionat que per a alguns pacients, els heu d'assumir fins a 10 mcg d'injecció de Byetta tres vegades al dia, amb els menjars. Quin és el nivell de tractament òptim per Symlin?
Kent Holtorf, MD: Nàusees és menys freqüentment un efecte secundari de Symlin, en comparació amb Byetta, per la qual cosa és preferible per a alguns pacients. Per Symlin, la dosi òptima és de 120 mcg, tres vegades al dia. Tant Byetta com Symlin tenen riscos molt baixos per a la hipoglucèmia, tret que estigui amb insulina o amb un medicament de sulfonilurea per a la diabetis .
Mary Shomon: També creieu que el T3 invers és un problema. Ens pot dir una mica sobre la inversa T3?
Kent Holtorf, MD: T4 pot ser convertit a T3, l'hormona activa que té un efecte metabòlic, o per invertir T3, que és la forma inactiva de T3, i en realitat bloqueja els efectes de T3. Els metges, inclosos els endocrinòlegs , ensenyen que el T3 invers és només un metabòlic inactiu, però els estudis demostren que té efectes antitiroideos potents. De fet, s'ha demostrat que és un inhibidor més potent de l'efecte tiroideo que el PTU, un medicament utilitzat per l'hipertiroïdisme. La inversa T3 correlaciona inversament amb els nivells de T3 intracel·lulars, de manera que també és un marcador d'hipotiroïdisme tisular, amb nivells més alts (o una taxa més baixa de T3 / RT3 lliure) que indica una deficiència més significativa.
Mary Shomon: Per què et sents inversa T3 juga un paper a l'hora de dificultar que alguns pacients de la tiroide perden pes?
Kent Holtorf, MD: La T3 inversa es produeix en moments d'estrès o inanició per reduir el metabolisme i amb estrès crònic o dieta, RT3 pot mantenir-se elevada, suprimir l'activitat tiroïdal del teixit i el metabolisme. Les persones que pateixen dietes cròniques -o aquells que perden quantitats significatives de pes- tindran un metabolisme més baix que una persona amb el mateix pes i massa muscular que no hagués perdut pes significatiu ni s'havia drenat dràsticament en el passat. Això es va demostrar en un estudi de Leibel publicat a la revista Metabolism , titulat "Requisits reduïts d'energia en pacients reduïts-obesos". Aquest estudi va comparar la taxa metabòlica basal en individus que havien perdut pes significatiu als del mateix pes que no havien perdut pes significatiu en el passat. Els autors van trobar que els que tenien dieta i pèrdua de pes en el passat tenien, de mitjana, un metabolisme del 25% més baix que el control dels pacients que no havien perdut pes significatiu.
Tots aquells entrenadors i gurus de la salut que mai no van tenir un problema de pes que us indiquen que ho fan tal com ho fan, no s'adonen del desavantatge que tenen les persones que han tingut un problema de pes a llarg termini. Per descomptat, fins i tot aquests entrenadors ni tan sols podrien mantenir el seu pes amb un metabolisme que és del 20 al 40% per sota del normal.
Posem a prova la taxa metabòlica de repòs en els nostres pacients amb tiroides i la trobem inversament correlacionada amb la inversa T3. Com més alta sigui la T3 inversa, menor sigui el metabolisme, amb moltes persones que tinguin un metabolisme que sigui del 20 al 40% inferior a l'esperat pel seu índex de massa corporal (IMC). Ningú no creu el poc que mengen, i se senten com fracassos, tot i fer-ho bé. Fins que es tractin les anomalies metabòliques, la dieta i l'exercici certament no aconsegueixen l'èxit a llarg termini.
Mary Shomon: en quin punt creu que T3 és massa alt i que requereix tractament?
Kent Holtorf, MD: Com tota la resta de la medicina és un continu, però els individus sans solen ser inferiors a 250 pg / ml i haurien de tenir una relació T3 / T3 inversa superior a 1,8 si el T3 lliure és ng / dl o 0,018 si és gratuït T3 està en pg / ml.
Mary Shomon: Com solen tractar els nivells elevats de T3 inversa?
Kent Holtorf, MD: Com més alta sigui la inversa T3, més efectiu serà T4 només els preparatius. Les combinacions T4 / T3 són significativament millors que les preparacions T4, com ara Levoxyl i Synthroid , però per als nivells més alts T3 de temps immediatament alliberats són òptims.
Mary Shomon: Quins canvis dietètics i d'estil de vida recomana juntament amb aquests enfocaments mèdics?
Kent Holtorf, MD: La majoria dels pacients que ingressen han estat en nombroses dietes i canvis d'estil de vida i en general són molt coneixedors en aquesta àrea. Les dietes de baix contingut en hidrats de carboni suprimiran la funció de la tiroide i augmentaran la T3 inversa més que les reduccions de calories comparables amb carbohidrats adequats, de manera que mentre una dieta baixa en hidrats de carboni pot produir una pèrdua de pes inicial, els pacients són propensos a recuperar-se a menys que es tracti d'un problema de T3 invers.
Mary Shomon: Pot donar-nos una idea dels resultats de la pèrdua de pes que està tenint amb els pacients amb tiroides que, després de provar-los, demostren la resistència a la leptina i la T3 inversa alta i comencen els tractaments per aquestes condicions?
Kent Holtorf, MD: Intentem investigar i tractar tantes disfuncions i condicions metabòliques subòptimes que podem. Hem tingut èxit amb una gran varietat d'individus, d'aquells que necessiten perdre unes quantes lliures a aquells que tenen més de 100 lliures o més de sobrepès. Els més satisfactoris són les persones que perden entre 50 i 100 lliures o més. Canvia totalment les seves vides.
També estem veient més pacients que ingressen després d' un bypass gàstric : aquells que no van perdre pes o han guanyat molt o tot el seu pes. La majoria tenen nivells baixos de tiroides del teixit així com una important resistència a la leptina. També poden tenir una deficiència d'hormona del creixement.
Vam tenir una persona que menjava 800 calories al dia després de tenir un bypass gàstric i encara guanyava pes. Ningú no creia que era tot el que estava menjant fins que la posaven a l'hospital i controlava la seva ingesta d'aliments. Van insistir que la seva tiroide estava bé, ja que tenia un TSH normal , T4 i T3. Tanmateix, quan vam revisar la seva inversa T3, tenia més de 800 i la seva leptina era de 75 anys. Es va comprovar la seva taxa metabòlica i va ser un 45% per sota del normal. La dieta sola, per descomptat, no funcionaria mai amb aquest pacient.
A més, les toxines com el bifenil-A poden bloquejar els receptors de la tiroide a tot arreu del cos excepte la hipòfisi, que té diferents receptors. Per tant, a causa de la naturalesa omnipresent d'aquestes toxines, crec que tothom té una deficiència relativa d'activitat de la tiroide que no és detectada pel TSH. Les persones culpen la ingesta d'aliments i la manca d'exercici per al problema de l'obesitat en aquest país, però crec que un problema important són les toxines que interrompen la tiroide, així com l'estrès.
A més, es demostra que la dieta no només redueix la conversió T4 a T3 i augmenta la inversió T3, sinó que també es redueix el nombre de receptors periòdics de la tiroide, però de nou, no a la pituïtària, de manera que la mateixa quantitat de La tiroide té menys efecte, però la TSH no canvia. Això exemplifica la importància de l'avaluació del teixit clínic i objectiu en la determinació de l'activitat general de tiroides en un individu. A més, les dones tenen menys receptors de tiroides que els homes, fent-los més sensibles a petites disminucions en els nivells sèrics d'hormones tiroïdals.
Mary Shomon: També comprova els nivells de glucosa i insulina en dejú i / o fa proves de tolerància a la glucosa amb els pacients que tenen sobrepès i tenen dificultats per perdre pes?
Kent Holtorf, MD: Realitzem assaigs de glucosa i insulina en dejú, així com proves d'Hemaglobina A1C (HA1C), per buscar una relativa insulina i no només mirar els "normals" habituals. Un altre laboratori important per aconseguir és la globulina vinculant de l'hormona sexual (SHBG). S'ha estimulat en el fetge en resposta a l'hormona tiroïdal i els estrògens, de manera que pot ser un marcador útil per al nivell de teixit de la tiroide.
En una dona premenopáusica, el nivell hauria de ser superior a 70. Si no, és una bona indicació que hi hagi baixos nivells de teixit de la tiroide. Això és especialment cert si la dona està reemplaçant la tiroide oral, ja que, a causa del metabolisme del primer pas, el fetge tindrà nivells de tiroides molt superiors a la resta dels teixits. Per tant, si SHBG és baix, la resta del cos és baixa en la tiroide.
(Nota: Aquesta prova no és útil si una dona està en el reemplaçament d'estrògens orals, ja que elevarà artificialment SHBG a causa de l'elevat nivell d'estrogen en el fetge. La prova és exacta per a dones que utilitzen preparacions transdèrmiques d'estrogen, però).
La diabetis i la síndrome d'ovari poliquístic (PCOS) també suprimeixen SHBG, a causa dels nivells T3 intracel·lulars suprimits observats en aquestes condicions. A més, si comprova el SHBG abans d'iniciar el reemplaçament de la tiroide i veu un petit canvi en el tractament, és una indicació que vostè té resistència a la tiroide. També voleu comprovar el següent:
- factor 1 de creixement similar a l'insulina (IGF-1)
- proteïna 3 d'unió al factor de creixement similar a la insulina (IGFBP3)
- deshidroepiandrosterona (DHEA)
- testosterona
- hormona luteïnitzant (LH)
- hormona estimulant del fol licle (FSH)
- iode urinari
- cortisol
- hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
- Proteïna C-reactiva (CRP): la inflamació disminueix la TSH i augmenta rT3
- Homocisteïna: un marcador per a la baixa tiroïna i les vitamines del baix B
- lípids: el colesterol alt és un marcador per a la tiroide baixa i els triglicèrids alts és un marcador per a la resistència a la insulina
- ferro i ferritina: es necessita ferritina per a la tiroide activada, de manera que molts símptomes que les persones atribueixen a l'anèmia amb baixa ferritina es deuen, en efecte, a una baixa activació tiroïdal del teixit
- vitamina D - ha de ser superior a 80
- els anticossos de la peroxidasa de la tiroide (TPO) i els anticossos de la antitiroglobulina - un interessant estudi va fer que les biòpsies de la tiroide es trobessin fatigades i que, malgrat no tenir evidència de TPO o anticossos antitiroglobulínicos, la majoria tenia inflamació tiroidea i va respondre sintomàticament al reemplaçament de la tiroide, fins i tot a través de la tiroide els nivells estaven en el rang normal
- Nivell de serotonina: sovint hi ha un nivell baix o baix de serotonina normal amb baix nivell de la tiroide perquè la producció de serotonina es suprimeix amb una tiroide baixa i els antidepressius sovint no funcionen si els nivells de T3 són subòptims.
Els pacients deprimits generalment tindran un TSH de baixa normalitat i una T4 alta normal, una T3 inversa alta o alta normal i una T3 baixa normal. Molts metges comprovaran la TSH i la T4 i suposaran que el pacient és una tiroide d'alt nivell (basat en la baixa TSH i l'extrem superior T4), però en realitat tenen nivells molt baixos de T3 cel·lular (com demostren els seus baixos índexs T3 / rT3) . Aquests pacients sovint responen molt bé a la suplementació T3. La prescripció de la serotonina natural, tant per via oral com per injecció, també pot ser molt efectiva en pacients resistents al tractament (aquells que no responen o no responen amb medicaments) sense els efectes secundaris habituals dels antidepressius.
Mary Shomon: Si algú ha elevat el nivell de sucre en la sang indicatiu de la resistència a la insulina, però no la diabetis completa, ¿els posa al glucòfag (metformina) preventivament?
Kent Holtorf, MD: Sí, no té sentit esperar que algú tingui diabetis per utilitzar metformina o altres intervencions. També fem servir suplements, el nostre favorit és GlucoSX. Mentre la metformina era el puntal per a la resistència a la insulina, generalment hem ignorat la metformina i hem procedit a Byetta i Symlin, a causa del potencial molt superior a la pèrdua de pes.
Mary Shomon: Molts pacients amb tiroides m'han preguntat sobre els tractaments HCG (gonadotropina coriónica humana) per a la pèrdua de pes, incloent injeccions de prescripció i sublinguals i formes sublinguals homeopàtiques de HCG. He conegut personalment una sèrie de dones amb hipotiroïdisme, pesava més de 200 lliures i seguia els tractaments HCG i va perdre 25 o més lliures durant un curs de 40 dies de tractament HCG. Sé que més i més metges comencen a utilitzar-lo. Quins són els teus pensaments sobre això com una opció de tractament de la pèrdua de pes?
Hem trobat HCG eficaç per a moltes dones. Hem trobat injeccions HCG amb recepta per ser molt més efectives que les cremes HCG o HCG sublinguals. A més, perquè ha de donar una dosi molt més elevada sublingualment i transdermalment, a causa de la disminució de l'absorció, és molt més barat fer-ho com una petita injecció subcutània.
Kent Holtorf, MD és fundador del grup mèdic Holtorf a Califòrnia.
> Fonts:
> Holtorf, MD, Kent. Entrevista amb Mary Shomon. Octubre de 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Recessos reduïts d'energia en pacients amb obesos reduïts". Metabolisme. 1984 Feb; 33 (2): 164-70. En línia