Una opció de tractament eficaç per a algunes persones
Es poden prescriure diferents combinacions de DMARD (fàrmacs anti-reumàtics que modifiquen la malaltia) per tractar l'artritis reumatoide a diferència d'un únic DMARD. La teràpia triple, que es troba entre les opcions de tractament, es refereix a l'ús de tres DMARD diferents; de vegades pot referir-se a dos DMARDs diferents ia un glucocorticoide de dosis baixes.
Què és la teràpia triple?
La combinació habitual de DMARDs usats com triple teràpia per a l'artritis reumatoide inclou metotrexat , sulfasalazina (marca Azulfidine) i hidroxicloroquina (plaquenil).
Normalment, primer es provaria una DMARD (monoteràpia), però si la resposta és insuficient, el metge i el pacient considerarien altres opcions de tractament.
Qui ha de considerar la teràpia triple?
El 2012, les guies de tractament del Col·legi Americà de Reumatologia i de l'Associació Canadenca de Reumatologia recomanar l'ús de la teràpia combinada amb DMARD -incloent la teràpia triple- per a persones amb artritis reumatoide precoç, amb una activitat de malaltia moderada a severa i una pobra pronòstic La teràpia triple també es pot considerar adequadament per a aquells que hagin tingut una resposta inadequada a un DMARD.
Les recomanacions de la European League Against Reumatism (EULAR) per al tractament de l'artritis reumatoide el 2013 van ser menys definitius i van afirmar simplement que per als pacients que mai no han estat prescrits, una DMARD, una teràpia de monoteràpia o combinació pot ser apropiada. Si la primera estratègia DMARD falla, es pot considerar canviar a un DMARD diferent.
Les pautes actualitzades de l' American College of Reumatology de 2015 per al tractament de l'artritis reumatoide afirmen que, en l'artritis reumatoide precoç, si l'activitat de la malaltia continua sent moderada o alta amb la monoteràpia DMARD (amb o sense glucocorticoides), la combinació de DMARD o un inhibidor de TNF o un biològic diferent del TNF inhibidor (sense preferència a l'ordre, i amb o sense metotrexat) s'ha de considerar en lloc de continuar amb la monoteràpia.
(Nota: Falta l'ordre de preferència perquè no hi ha estudis de cara a cara sobre els medicaments. Les directrius futures poden abordar aquest aspecte).
Què tenen els estudis mostrats sobre la teràpia triple?
Els primers estudis que van revelar el benefici de la teràpia triple en comparació amb la monoteràpia van aparèixer en la literatura científica dels anys noranta. Un estudi de 1999 va avaluar l'efectivitat i tolerabilitat de triple teràpia (metotrexat, sulfasalacina i plaquenil) i prednisona de dosis baixes en comparació amb la monoteràpia amb o sense prednisona oral en persones amb artritis reumatoide precoç o activa. Es va determinar que la teràpia triple era més efectiva sense estar menys segura que la monoteràpia quan es considerava la seva capacitat d'induir la remissió .
Un estudi publicat l'any 2002 va concloure que a persones amb artritis reumatoide, triple teràpia amb metotrexat, sulfasalazina i plaquenil va ser ben tolerada i més efectiva que la teràpia combinada amb metotrexat i sulfasalazina. La teràpia triple era "marginalment superior" a metotrexat i hidroxicloroquina.
El 2010, una revisió i un metanálisis sistemàtics de Cochrane, que consideraven la monoteràpia de metotrexat versus la teràpia combinada, van concloure que hi havia poca diferència entre les estratègies.
En total, 9 de cada 100 persones van deixar de prendre metotrexat a causa d'efectes secundaris, mentre que 14 de cada 100 van deixar de prendre metotrexat en combinació amb un altre DMARD.
Els resultats presentats en la reunió científica anual del Col·legi Americà de Reumatologia de 2013 revelen que un alt percentatge de persones amb artritis reumatoide discontinuen la teràpia triple després d'un o dos anys. Classificar per què hi ha una alta taxa de discontinuïtat no és fàcil, però un motiu pot ser que la gent prefereixi menys pastilles per prendre, no més pastilles.
La teràpia triple sovint es prescriu?
Malgrat la seva seguretat i eficàcia, la teràpia triple no sol ser el tractament de la pràctica clínica quan el metotrexat no és suficient.
Segons informes (Sparks JA et al.), Del 2009 al 2014, el 0,7% d'uns 25,000 pacients amb artritis reumatoide es van traslladar a teràpia triple del seu règim DMARD original. En comparació, l'11,1% dels pacients va afegir un fàrmac biològic a més del seu DMARD. Aquest és el cas, tot i que els resultats de l'estudi han indicat que la teràpia triple és tan eficaç com la biològica per a l'artritis reumatoide, i sens dubte més rendible.
La teràpia triple (metotrexat, sulfasalacina, plaquenil) és significativament menys costosa que la combinació de metotrexat i Enbrel (etanercept), que es refereix a milers de menors per pacient a l'any. S'ha suggerit que la teràpia triple s'ha de provar abans d'un biològic, com Enbrel, a causa de la relació cost-efectivitat. El pas endavant a Enbrel es pot fer més tard, en pacients amb una resposta inadequada a la teràpia triple.
Malgrat l'efectivitat del cost de la teràpia triple, en la pràctica clínica, un inhibidor del TNF és l'opció preferida del tractament si el metotrexat no és suficient. Curiosament, amb una categoria completament nova de drogues que s'està desenvolupant, coneguda com biosimilars , que pot canviar de nou. Un biosimilar és un producte biològic molt similar al seu fàrmac de referència biològica amb llicència dels EUA. Suposadament, això hauria de fer que els tractaments siguin tan efectius com els biològics a un preu més barat. Potser els biosimilars poden convertir-se en el camí preferit si el metotrexat només falla.
> Fonts:
> Katchamart, W et al. Revisió Cochrane. Metotrexat únic en comparació amb metotrexat en combinació amb altres medicaments per a l'artritis reumatoide. 14 d'abril de 2010.
> Mottonen, TT et al. Combinació de teràpia DMARD incloent corticosteroides en artritis reumatoide precoç. Reumatologia clínica i experimental. 1999.
> O'Dell, JR, et al. Teràpies per a l'artritis reumatoide activa després del fracàs de metotrexat. New England Journal of Medicine. 25 de juliol de 2013.
> O'Dell, JR, et al. Tractament de l'artritis reumatoide amb metotrexat i hidroxicloroquina, metotrexat i sulfasalazina o una combinació dels tres medicaments. Resultats d'un assaig aleatoritzat, doble cec i controlat amb placebo de dos anys. Artritis i reumatologia 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, et al. Informe breu: Intensificació a la teràpia triple després del tractament amb malalties no biològiques-Modificació de fàrmacs antireumàtics per a l'artritis reumatoide als Estats Units. De 2009 a 2014. Artritis i reumatologia. 24 de juny de 2016.