Recomanacions per a l'ús de DMARDs i medicaments biològics
El 2012, el Col·legi Americà de Reumatologia (ACR) va actualitzar recomanacions per al tractament de l'artritis reumatoide . Les recomanacions ACR 2012 per a l'ús de fàrmacs anti-reumàtics que modifiquen la malaltia (DMARD) i els fàrmacs biològics per a l'artritis reumatoide són una actualització de les recomanacions de 2008.
Les actualitzacions de 2012 es van dirigir:
- les indicacions per iniciar o canviar DMARD i medicaments biològics
- L'ús de biològics en pacients d'alt risc, inclosos els que presenten hepatitis, insuficiència cardíaca congestiva i malignitat
- cribratge de tuberculosi per als pacients que inicien o prenen actualment medicaments biològics
- La vacunació en pacients que comencen o estan prenent DMARD o medicaments biològics
Les recomanacions es van basar en cerques bibliogràfiques de PubMed i de la base de dades Cochrane de revisions sistemàtiques, proves d'escenaris clínics i opinió d'experts. La literatura es va buscar en 8 DMARD: azatioprina (Imuran), ciclosporina , hidroxicloroquina (Plaquenil), leflunomida (Arava), metotrexat , minociclina (Minocin), or i sulfasalazina (Azulfidine) - i 9 fàrmacs biològics: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) i tocilizumab (Actemra). A causa de l'ús poc freqüent de les drogues i la manca de noves dades derivades de les cerques, l'azatioprina, la ciclosporina, l'or i l'anakinra no es van incloure en les recomanacions.
Orencia, Rituxan, Kineret i Actemra són medicaments biològics no TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi i Cimzia són bloquejadors de TNF.
Per als pacients amb artritis reumatoide precoç (que es defineix com a artritis reumatoide durant menys de 6 mesos) i els pacients amb artritis reumatoide establerta tractant-se amb qualsevol medicament biològic o DMARD, l'objectiu del tractament és una baixa activitat o remissió de la malaltia.
Començament o canvi de DMARD i medicaments biològics
- La monoteràpia DMARD (tractament amb un únic fàrmac) es va recomanar als pacients amb artritis reumatoide precoç amb baixa activitat de la malaltia o amb una activitat de malaltia moderada / elevada en absència de característiques pronòstiques pobres (és a dir, un curs de predicció deficient de la malaltia).
- Es va recomanar la teràpia combinada de DMARD per als pacients amb artritis reumatoide precoç amb una activitat de malaltia moderada o alta i característiques pronòstiques pobres.
- Es va recomanar l'ús d'un bloquejador de TNF amb o sense metotrexat per a pacients amb artritis reumatoide precoç amb alta activitat de malaltia i amb característiques pronòstiques pobres. Si el bloqueig del TNF és infliximab (Remicade), però, s'hauria d'utilitzar amb metotrexat.
- Per als pacients amb artritis reumatoide establerta, si després de 3 mesos de monoteràpia DMARD el pacient disminueix de baixa activitat de la malaltia a una activitat de malaltia moderada o alta, s'hauria d'afegir metotrexat, hidroxicloroquina o leflunomida (Arava).
- Després de 3 mesos de tractament amb combinació de metotrexat o metotrexat / DMARD, afegiu un altre DMARD no metotrexat o canviar a un altre DMARD no metotrexat si el pacient establert encara manté una activitat de malaltia moderada o alta, o afegiu o canvieu a un bloquejador de TNF, abatacept ( Orencia), o rituximab (Rituxan).
- Després de 3 mesos de tractament amb un bloqueig de TNF, si el pacient té una activitat de malaltia moderada / alta relacionada amb la manca de resposta o la pèrdua de beneficis del tractament, es recomana canviar a un altre bloquejador de TNF o a un TNF no biològic.
- Si hi ha una activitat de malaltia moderada / alta després de 6 mesos de tractament amb un TNF no biològic degut a la manca de resposta o pèrdua de benefici, el pacient s'ha de canviar a un biològic no TNF diferent oa un bloquejador de TNF.
- Si el pacient presenta una alta activitat de malaltia i falla un bloqueig de TNF a causa d'un esdeveniment advers advers, es recomana canviar a un biològic no TNF.
- Si el pacient presenta una activitat moderada / alta de la malaltia i falla un bloqueig del TNF a causa d'un esdeveniment advers no greu, es recomana canviar a un altre bloquejador de TNF o a un biològic no TNF.
- Si el pacient presenta una activitat de malaltia moderada / alta després de fracassar un biològic no TNF a causa d'un esdeveniment advers, es recomana canviar a un altre bloquejador no TNF o un bloquejador de TNF.
Ús de biològics en pacients amb artritis reumatoide amb hepatitis, malignitat o insuficiència cardíaca congestiva
- Etanercept (Enbrel) es recomana per als pacients amb artritis reumatoide amb hepatitis C.
- Els fàrmacs biològics no es recomana per a pacients amb artritis reumatoide amb hepatitis B crònica no tractada o amb pacients amb hepatitis B crònica tractada.
- Es recomana l'inici o la represa del tractament biològic per als pacients tractats per malalties sòlides més llargues que fa 5 anys o per als pacients que han estat tractats amb un càncer de pell no melanoma superior a 5 anys enrere.
- Els bloquejadors de TNF no es recomana per als pacients amb artritis reumatoide amb insuficiència cardíaca congestiva moderada o severa.
Projecció de tuberculosi (TB)
- Es recomana la detecció d'infecció per TB latent per als pacients amb artritis reumatoide considerant el tractament biològic.
- Independentment dels factors de risc de la infecció latent de la tuberculosi, s'ha de realitzar la prova de la tuberculina o l'assaig d'interferó-gamma per als pacients que estan preparats per iniciar el tractament biològic.
Vacunes per a pacients que inicien o reben DMARD o medicaments biològics
- S'han de donar vacunes maltractades (pneumocòccica, grip i hepatitis B), recombinants (virus del papil·loma humà) i vacunes atenuades (herpes zoster) abans de començar un fàrmac DMARD o biològic.
- Si no ho heu fet ja, les vacunes matinades o recombinants s'han de donar als pacients que ja prenen un medicament biològic o DMARD.
- La vacuna contra el herpes zoster es pot donar a aquells que ja prenen un DMARD.
ACTUALITZACIÓ - Guia d'ACR 2015 per al tractament de l'artritis reumatoide
Les directrius es van publicar novament el 2015 com a actualització de les directrius de 2012. La directriu del 2015 cobreix l'ús de fàrmacs antireumàtics tradicionals modificadors de malalties (DMARDs) , agents biològics, Xeljanz (tofacitinib) i glucocorticoides a principis (menys de 6 mesos) i establerts (6 mesos o més) d'artritis reumatoide. També en la guia de 2015 s'inclouen recomanacions sobre l'ús d'un enfocament de tractament per objectiu , la disminució i la interrupció dels medicaments i l'ús d'agents biològics i DMARD en pacients amb hepatitis, insuficiència cardíaca congestiva, malignitat i infeccions greus.
La directriu aborda l'ús de vacunes en pacients que inicien o reben DMARD o fàrmacs biològics, cribratge de tuberculosi en pacients que inicien o reben agents biològics o tofacitinib, i monitorització de laboratori per DMARD tradicionals. La directriu inclou 74 recomanacions, de les quals el 23% es considera forta i el 77% està condicionat. Ho podeu trobar aquí: 2015 Guia de tractament de l'artritis reumatoide de l'American College of Reumatology.
Font:
Actualització de les Recomanacions ACR 2008 per a l'ús de DMARDs i biologics en el tractament de l'artritis reumatoide. Cures i Recerca en Artritis. pp. 625-639. Singh JA et al. Maig de 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American College of Reumatology Guia per al tractament de l'artritis reumatoide Singh JA et al. Artritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf