Durant més de 200 anys, digitalis (una substància derivada de la planta de la tovera) ha estat un eix fonamental en el tractament de les malalties del cor, en particular, la insuficiència cardíaca i la fibril·lació auricular . La digoxina (de lluny, la forma més utilitzada de digitalització) encara està àmpliament prescrita per a aquestes dues condicions cardíaques.
En les últimes dècades, però, els experts han qüestionat amb força si la digoxina encara s'hauria d'utilitzar en el tractament de malalties del cor.
Hi ha dues raons generals d'aquest recent escepticisme quant a la digoxina. En primer lloc, s'han desenvolupat diverses drogues noves l'eficàcia de les quals s'ha demostrat en els assaigs clínics, mentre que els assaigs aleatoris que demostren els beneficis de la digoxina han estat relativament pocs. Així, els dubtes sobre els beneficis clínics reals de la digoxina han estat qüestionats.
En segon lloc, la toxicitat digital pot ser bastant difícil d'evitar, i pot ser bastant perillosa. En la majoria dels casos, es poden utilitzar altres medicaments amb menys potencial de toxicitat en comptes de digoxina.
Malgrat aquests problemes, la digoxina encara pot ser útil en algunes persones amb insuficiència cardíaca o fibril·lació auricular.
Com funciona Digoxin?
La digoxina té dos efectes importants sobre el cor.
Primer, inhibeix certes bombes en les membranes de la cèl·lula cardíaca, reduint el moviment del sodi des de l'interior de les cèl·lules cap a l'exterior de les cèl·lules. Aquesta acció té l'efecte de millorar la força de la contracció del múscul cardíac.
D'aquesta manera, un múscul cardíac afeblit pot bombear una mica més de manera efectiva quan s'administra digoxina.
En segon lloc, la digoxina afecta el to autonòmic , disminueix la simpatia ("lluita o vol") i augmenta el to parasimpàtic ( vagal ). Aquests canvis en to autonòmic redueixen la conducció d'impulsos elèctrics cardíacs a través del node AV i, per tant, tendeixen a disminuir la freqüència cardíaca en persones amb fibril·lació auricular.
En resum, la digoxina pot millorar la contracció muscular cardíaca en persones amb insuficiència cardíaca i pot disminuir la freqüència cardíaca en persones amb fibril·lació auricular.
Toxicitat per digoxina
Els efectes tòxics de la digoxina estan relacionats amb els nivells de sang del fàrmac. Malauradament, els nivells de drogues terapèutiques amb digoxina no són molt diferents dels nivells tòxics de la sang, de manera que la diferència entre prendre digoxina "suficient" i prendre massa digoxina sovint és molt petita. Aquesta "finestra terapèutica estreta" fa que l'ús segur de la digoxina sigui relativament difícil per a moltes persones.
La toxicitat per digoxina és més probable en persones que desenvolupen problemes renals o nivells baixos de potassi -tant els quals són relativament comuns en persones amb insuficiència cardíaca i que estan sent tractats amb diürètics .
Els efectes tòxics de la digoxina inclouen arítmies cardíaques que amenacen la vida , especialment la taquicàrdia ventricular i la fibril·lació ventricular , la bradicàrdia severa (ritme cardíac lent), el bloqueig del cor , la pèrdua de gana, nàusees o vòmits i problemes neurològics, incloent confusió i alteracions visuals. Notablement, almenys el 30% de les persones amb nivells tòxics de digoxina no tenen símptomes. Això significa que aquestes persones poden produir arítmies cardíacas que amenacen la vida sense cap avís.
Quan una persona pren digoxina, els nivells de sang es mesuren periòdicament per intentar mantenir-se dins de l'estreta finestra terapèutica.
Digoxina en el tractament de la insuficiència cardíaca
Fa tan sols 30 anys, la digoxina (juntament amb els diürètics) era el pilar del tractament en persones amb insuficiència cardíaca a causa de la cardiomiopatia dilatada , és a dir, la insuficiència cardíaca provocada per un debilitament del múscul cardíac, caracteritzat per una reduïda fracció d'expulsió .
Però des d'aquest moment s'han desenvolupat diversos tractaments per a insuficiència cardíaca l'eficàcia dels quals s'ha demostrat clarament en nombrosos assaigs clínics aleatoritzats. Els fàrmacs que han demostrat millorar els símptomes i augmentar la supervivència inclouen bloquejadors beta , inhibidors de ACE , agents ARB i (més recentment) la combinació d'un fàrmac ARB i un inhibidor de neprilisina comercialitzat com Entresto .
A més, moltes persones amb insuficiència cardíaca congestiva són candidates a la teràpia de resincronització cardíaca , un tractament que també pot reduir significativament els símptomes i millorar la supervivència.
Els assaigs clínics han demostrat que, en persones amb insuficiència cardíaca deguda a cardiomiopatia dilatada, la digoxina sembla millorar els símptomes de la insuficiència cardíaca i reduir la necessitat d'hospitalització. Tanmateix, en contrast amb les altres teràpies que actualment s'utilitzen per a la insuficiència cardíaca, la digoxina no sembla millorar la supervivència.
La majoria dels experts ara recomanen utilitzar digoxina a persones amb insuficiència cardíaca només com a tractament de segona línia o de tercera línia, en absolut. És a dir, generalment, la digoxina només es recomana si una persona amb insuficiència cardíaca continua tenint símptomes significatius, tot i una teràpia òptima que inclou un bloquejador beta, inhibidor ACE o ARB, diürètics i / o Entresto.
La digoxina no ofereix cap benefici en el tractament de persones que tenen insuficiència cardíaca amb una fracció d'expulsió preservada, és a dir, persones amb insuficiència cardíaca diastòlica . La digoxina tampoc és útil per estabilitzar les persones amb insuficiència cardíaca aguda. El seu ús ha de limitar-se a la gestió dels que presenten símptomes crònics de cardiomiopatia dilatada, insuficiència cardíaca.
Digoxina en el tractament de la fibril·lació auricular
Com s'ha dit anteriorment, la digoxina retarda la conducció d'impulsos elèctrics a través del node AV i, com a resultat, pot disminuir la freqüència cardíaca en persones amb fibril·lació auricular. Atès que una freqüència cardíaca ràpida és una causa principal de símptomes en persones amb fibril·lació auricular , la digoxina pot ser útil per alleujar els símptomes.
Tanmateix, la digoxina tendeix a ser substancialment menys eficaç per alleujar els símptomes que les altres dues classes de fàrmacs que s'utilitzen habitualment per frenar la freqüència cardíaca en la fibril·lació auricular, és a dir, els bloquejadors beta i els bloquejadors de canals de calci . Aquestes dues classes de medicaments produeixen una disminució de la freqüència cardíaca tant en repòs com durant l'exercici, mentre que la digoxina retarda la freqüència cardíaca només en repòs. A causa de que moltes persones amb fibril·lació auricular es queixen, sobretot, de la pobra tolerància a l'exercici, provocada per un ràpid augment de la freqüència cardíaca amb un exercici suau, la digoxina proporciona poc alleugeriment en els seus símptomes.
A més, ara hi ha evidència que l'ús de digoxina per al control de la velocitat en persones amb fibril·lació auricular està associada a un augment de la mortalitat. En particular, un assaig clínic de 2017 suggereix que aquest augment de la mortalitat és directament proporcional als nivells de sang de la digoxina, és a dir, com més alt sigui el nivell de la sang, major serà el risc. Tot i que la causa del risc aparentment elevat de morir amb digoxina no és certa, és probable que sigui degut a un major risc de mort sobtada d'arítmies cardíaques.
La majoria dels experts ara són, almenys, una mica reticents a recomanar utilitzar digoxina per controlar la freqüència cardíaca en persones amb fibril·lació auricular. Tanmateix, la digoxina encara pot ser una opció raonable si una persona amb fibril·lació auricular presenta símptomes persistents i significatius en repòs, que no s'alliberen amb una combinació de bloquejadors beta i bloquejadors de canals de calci.
Una paraula de
No gaire temps, la digoxina era un puntal de la teràpia tant per a la insuficiència cardíaca com per a la fibril·lació auricular. Tanmateix, en les últimes dècades s'han desenvolupat fàrmacs més nous que són més eficaços i més segurs d'utilitzar. La majoria dels experts ara recomanen utilitzar digoxina només en individus en els que aquesta droga és probable que ofereixi algun benefici particular i substancial. I quan s'utilitza, s'ha d'utilitzar amb precaució.
> Fonts:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, et al. L'ús de la digoxina en pacients amb empitjorament de la insuficiència cardíaca crònica: la reconsideració d'una droga vella per reduir els ingressos hospitalaris. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTEL: Digoxina i mortalitat en pacients amb fibril·lació auricular amb i sense insuficiència cardíaca: la matèria de concentració de sèrum digoxina? Programa i abstracts del Col·legi Americà de Cardiologia 66è Sessió i Exposició Científica Anual; 17-19 de març de 2017; Washington dc. Prova clínica d'última hora.
> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 Directrius ESC per al diagnòstic i el tractament de la insuficiència cardíaca aguda i crònica: el grup de treball per al diagnòstic i el tractament de la insuficiència cardíaca aguda i crònica de la Societat Europea de Cardiologia (ESC) Desenvolupat amb l'aportació especial de l'Associació de insuficiència cardíaca (HFA) ) del CES. Eur Cor J 2016; 37: 2129.