VIH i embaràs: prevenció de la transmissió mare a fill

Orientació actual del Departament de Salut i Serveis Humans dels EUA

Va ser el 1994, en el seminari ACTG 076, que els investigadors van quedar fora de l'ombra d'un dubte que l'ús d'un fàrmac antiretroviral únic (AZT) durant i després de l'embaràs podria reduir el risc de transmissió del VIH de mare a fill per un sorprenent 67 per cent. En els últims anys, amb la intervenció de la teràpia antiretroviral (ART) , aquesta xifra és ara més propera al 98 per cent.

Avui en dia, la prevenció de la transmissió mare-fill (també coneguda com a transmissió vertical) engloba totes les etapes de l'embaràs, des de l'atenció prenatal fins a la cura postnatal. La clau del seu èxit és la intervenció primerenca. Mitjançant l'administració d'ART durant un període de temps més llarg abans del lliurament -més que al moment del lliurament- les mares tenen una possibilitat molt més gran de suprimir el VIH a nivells indetectables , minimitzant així el risc de transmissió.

Reducció del risc de transmissió prenatal

Les directrius prenatals per ART són bàsicament les mateixes per a dones embarassades amb VIH com per a aquells que no estan embarassades, amb algunes modificacions basades en les preocupacions sobre determinats medicaments antiretrovirals.

Per a les dones no prèviament amb teràpia, el Departament de Salut i Serveis Humans dels EUA (DHHS) recomana l'ús de Retrovir (AZT, zidovudina) més Epivir (3TC, lamivudina) com a columna vertebral de l'ART de primera línia. Això és degut a que els inhibidors de la transcriptasa inversa de nucleòsids (NRTI) com Retrovir mostren una penetració millor en la barrera placentària, proporcionant al nadó no nascut una major protecció contra el VIH.

Actualment, les directrius no recomana l'ús de Sustiva (efavirenz) o drogues basades en Sustiva com Atripla durant l'embaràs, tot i que es considera en gran mesura una mesura de precaució. Tot i que els primers estudis d'animals havien mostrat una elevada taxa de defectes congènits relacionats amb Sustiva, el mateix no s'ha vist en humans.

Si es confirma l'embaràs per a una dona que ja està a Sustiva, es recomana que la droga canviï només en les primeres cinc a sis setmanes de concepció. Després d'això, no es considera necessari un canvi.

Altres consideracions inclouen:

Reducció del risc de transmissió durant el lliurament

A l'inici del part, les dones en ART prenatal haurien de seguir prenent els medicaments en el termini màxim de temps possible. No obstant això, si una dona que es presenta al moment del treball, que es confirma amb VIH positiu, però no ha rebut tractament antiretroviral prenatal o té una càrrega viral superior a 400 còpies / μl, la zidovudina intravenosa s'administrarà de forma contínua durant el treball .

Segons els Centres de Control i Prevenció de Malalties dels EUA (CDC), aproximadament el 30 per cent de les dones als EUA no són provades per al VIH durant l'embaràs. A més, el 15 per cent dels infectats amb VIH reben o no un mínim d'atenció prenatal, mentre que el 20 per cent no inicia la cura fins a finals del tercer trimestre.

En absència de tractament antiretroviral, el risc de transmissió vertical s'estima entre el 25 i el 30 per cent.

Recomanacions de forma de lliurament

L'evidència ha demostrat que una cesària programada suposa un risc molt menor de transmissió que un part vaginal.

En realitzar una cesària abans de l'inici del treball (i la ruptura de les membranes amniòtiques), el nounat és menys probable que es infecti, especialment en els casos en què la mare no ha pogut aconseguir la supressió viral.

El DHHS recomana que la cesària estigui prevista a les 38 setmanes de l'embaràs si la mare

Per contra, es pot realitzar un part vaginal per a mares que han aconseguit una càrrega viral indetectable a les 36 setmanes de l'embaràs. El risc de transmissió per a aquestes mares és generalment inferior a l'1 per cent.

En el cas que una dona presenta després de la ruptura de les membranes i amb una càrrega viral superior a 1.000 còpies / μl, generalment es administra zidovudina intravenosa, de vegades amb l'ús d'oxitocina per accelerar el lliurament.

Recomanacions postnatal

A partir del lliurament, el xarop de Retrovir s'ha d'administrar al nounat dins de les sis a les 12 hores de naixement, continuant després cada 12 hores durant les properes sis setmanes. La dosi s'ajustarà contínuament a mesura que l'infant creixi. També es pot prescriure una suspensió oral de Viramune en cas que la mare no hagi rebut ART durant el transcurs del seu embaràs.

Cal programar una prova de PCR qualitativa del VIH per al nadó als 14-21 dies, d'un a dos mesos i de quatre a sis mesos. Les proves de PCR qualitatives per a la presència del VIH a la sang de l'infant en comparació amb l' ELISA estàndard, que prova els anticossos del VIH . Atès que els anticossos són en gran mesura "heretats" de la mare, la seva presència no pot determinar si s'ha produït una infecció en el bebè.

Si el menor prova negatiu d'un a dos mesos, es realitzaria una segona PCR com a mínim un mes després. Un segon resultat negatiu servirà de confirmació que no s'ha produït una infecció.

Per contra, un bebè només es diagnostica amb VIH després de rebre dues proves de PCR positives. En el cas que el nen sigui VIH-positiu, ART es prescriurà immediatament juntament amb una profilaxi Bactrim (que s'utilitza per prevenir el desenvolupament de la pneumònia PCP).

Per a la lactància materna o no lactància?

La resposta a curt i curt és que les mares amb VIH als Estats Units haurien d'evitar l'alletament, encara que siguin capaços de mantenir una completa supressió viral. En països desenvolupats com els Estats Units, on la fórmula infantil està segura i disponible, l'alletament suposa un risc evitable que, sens dubte, supera els seus beneficis associatius (per exemple, la unió materna, la constitució immune infantil, etc.)

Tot i que la investigació sobre l'ús de antiretrovirals durant la lactància materna després del part és limitada, diversos estudis a l'Àfrica han mostrat taxes de transmissió de entre 2,8 i 5,9% després de sis mesos d'alletament.

La preparació (o pre-masticació) dels aliments per als infants tampoc és recomanable per a pares o cuidadors amb VIH positius. Si bé només hi ha hagut un grapat de casos confirmats de transmissió per pre-masticació, existeix un potencial degut a les genives hemorràgiques i les úlceres que poden sorgir de la pobra higiene dental, així com els talls i abrasions que es produeixen durant la dentició.

> Fonts:

> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Reducció de la transmissió materna d'infecció pel virus de la immunodeficiència humana tipus 1 amb tractament de Zidovudina Grup d'Estudi del Protocol 076 del grup d'assaigs clínics de la SIDA pediàtrica". New England Journal of Medicine. 3 de novembre de 1994; 331 (18): 1173-1180.

> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. "et al." La premezcla com a ruta de la transmissió pediàtrica del VIH: control de casos i investigacions transversals ". Revista de síndrome d'immunodeficiència adquirida. 12 de febrer de 2012; 59 (2): 207-212.

> Llegeix, J. i Newell, M. "Eficàcia i seguretat de l'entrega cesària per a la prevenció de la transmissió mare-infant de VIH-1 (revisió)". Base de dades Cochrane de revisions sistemàtiques. 9 d'octubre de 2005; (4): CD005479.

> Centres dels EUA per al control i la prevenció de malalties (CDC). "VIH entre dones embarassades, infants i nens". Atlanta, Geòrgia.

> Departament de Salut i Serveis Humans dels Estats Units (DHHS). "Recomanacions per a l'ús de fàrmacs antiretrovirals en dones embarassades de VIH-1 infectades per a la salut materna i les intervencions per reduir la transmissió perinatal del VIH als Estats Units". Rockville, Maryland. Actualització emesa el 21 de maig de 2013.