Millor salut, menor risc de transmissió entre beneficis
El 30 de setembre de 2015, l'Organització Mundial de la Salut (OMS) va revisar les seves pautes globals de tractament del VIH per recomanar la iniciació immediata de la teràpia antiretroviral (ART) en el moment del diagnòstic.
Fins fa poc, hi havia hagut un debat continu entre els responsables de la formulació de polítiques i els investigadors sobre si l'ART s'hauria de començar immediatament o retardar-se fins que la funció immunitària del pacient caigui per sota d'un determinat llindar numèric (tal com es mesura pel recompte de CD4 de la persona).
Els partidaris de l'ART immediat van assenyalar dades que van demostrar que la intervenció primerenca va disminuir el dany a llarg termini que el VIH pot infligir en el dany del sistema immunitari d'una persona que podria augmentar exponencialment el risc de patir malalties a llarg termini. Els detractors van advertir que no hi havia evidències quant a si es va iniciar l'ART per sobre del llindar actualment recomanat (recompte de CD4 de menys de 500 cèl·lules / mL) que tenia un valor real en els impactes de la malaltia o la vida útil d'un pacient.
El canvi en la política de l'OMS serà més el doble del nombre de persones que necessiten ART, dels actuals 15 milions a una població mundial de VIH de 37 milions.
L'estudi START transforma la política mundial contra el VIH
El 27 de maig de 2015, els científics de l'Institut Nacional d'Al·lèrgies i Malalties Infeccioses (NIAID) finalment van posar el debat de llarga data a la conclusió de l'estudi del Temps estratègic del tractament del tractament antiretroviral (START) més d'un any abans de la seva evolució evidència que el tractament en el diagnòstic, independentment del recompte de CD4, va tenir beneficis profunds per als pacients amb VIH.
L'estudi, que havia inscrit 4.685 homes i dones infectades pel VIH de 18 anys d'edat o més, estava destinat a concloure a finals de 2016, però va acabar prematurament quan els resultats provisionals van mostrar una notable reducció del 53% del nombre de malalties greus entre aquestes que van ser tractats de manera immediata contra aquells que amb ART retardat.
Els resultats van ser consistents entre els braços d'estudi, ja siguin pacients de països d'ingressos alts o baixos.
En resposta, els científics i responsables polítics van emetre un comunicat oficial el 19 de juliol de 2015, considerat el Consens de Vancouver, que va demanar la iniciació immediata de l'ART en tots els pacients. En la seva declaració, el grup va esbossar els motius pels quals l'ART sobre el diagnòstic va conferir a millors resultats en pacients amb VIH.
El tractament precoç redueix l'impacte de la inflamació a llarg termini
Anteriorment al procés START, molts investigadors van ser prudents sobre el tractament del VIH en el diagnòstic, ja que les taxes de mortalitat dels pacients que van iniciar ART per sobre dels recomptes de CD4 de 350 cèl·lules / ml tenien essencialment la mateixa esperança de vida que la població general. Per què, argumenten, hem de corregir les complicacions de tractament imprevistes quan s'inicia un recompte de CD4 més elevat que no ofereixi cap benefici addicional en termes d'extensió de vida?
Basant-se només en la mortalitat, pot semblar un argument just. En termes de malaltia real, però, els fets parlen de manera diferent.
Durant el transcurs de qualsevol infecció, el cos experimentarà una resposta inflamatòria en presència d'un agent infecciós com el VIH. Si no es tracta, la inflamació persistent i persistent sovint pot causar danys irreparables a les cèl·lules i els teixits del cos.
Com que el VIH és una malaltia crònica, fins i tot la inflamació persistent i de baix grau pot provocar un envelliment prematur de les cèl·lules -conegut com a senescència prematura o inflamació- que representa les taxes més altes de cardiopaties i càncers en persones amb VIH, sovint 10- 15 anys abans que en contrapartides no infectades.
Fins i tot en persones amb resistència genètica al VIH, conegudes com a "controladors d'elit", l'impacte de la inflamació crònica resulta en resultats molt més pobres i una major taxa de malalties quan es compara amb individus amb ART amb virus totalment suprimits .
En poques paraules, si col·loca una persona a l'ART en les primeres etapes de la infecció , estalvia a aquesta persona l'impacte innecessari de la inflamació associada a una malaltia no tractada.
La demora només permet que la inflamació persisteix, sense control, per a qualsevol lloc entre 5 i 10 anys.
Les drogues més noves ofereixen menor toxicitat, una major resistència
Moltes de les inquietuds relacionades amb l'exposició a medicaments a llarg termini es van fundar en experiències que es van observar amb antiretrovirals de generació anterior, en què l'ús generalitzat sovint provocava un impacte advers imprevist en el pacient.
Es va observar, per exemple, fàrmacs com ara stavudina, que causaven alts índexs de toxicitat de fàrmacs en pacients, que van des de la lipodistòria (la redistribució nociva del greix corporal) fins a la neuropatia (dolor dolorós a les cèl · lules nervioses) a acidosis làctica (potencialment mortal acumulació d'àcid làctic).
De la mateixa manera, molts dels antiretrovirals anteriors tenien perfils de resistència a medicaments pobres. L'ús de nevirapina en monoteràpia, per exemple: una pràctica curta l'any 2002 per prevenir la transmissió de mare a fill, es va produir en elevades taxes de resistència a nevirapina, de vegades després d'una única dosi.
Aquestes preocupacions s'han mitigat en gran mesura amb medicaments de nova generació, que no només ofereixen perfils d'efectes secundaris més baixos, sinó també greus càrregues per píndoles i un major "perdó" (és a dir, la capacitat de mantenir els nivells de fàrmacs terapèutics fins i tot si es perden dosis).
A més, els temors sobre la resistència de fàrmacs transmesos -el pas de la resistència d'una persona a la següent- s'han reduït en gran part, amb dades actuals de l'Organització Mundial de la Salut que suggereixen una taxa de resistència a la transmissió d'un 7% en països d'ingressos baixos i mitjans ( aproximadament la meitat que es va veure als Estats Units i Europa).
Als països d'ingressos més alts, la resistència als medicaments transmesa es relaciona més sovint amb els medicaments de generació anterior que es van introduir a aquestes poblacions 10-15 anys abans que a la majoria dels països en desenvolupament.
Estudis similars han demostrat que la virulència del VIH en els països de baixos ingressos , on es produeix la major part de les infeccions, és molt menor a causa, en gran part, del fet que hi ha hagut menys persones a la teràpia en comparació amb els EUA i Europa.
El tractament del diagnòstic pot reduir la propagació del VIH
El tractament com a prevenció (TasP) és una estratègia preventiva que té com a objectiu reduir l'anomenada "càrrega viral de la comunitat" mitjançant la col · locació d'un grup de població sobre ART. Al fer-ho, la probabilitat de transmissió del VIH es redueix significativament a mesura que més persones poden mantenir la supressió completa de l'activitat viral .
L'estratègia està àmpliament recolzada per l'evidència de San Francisco, una ciutat que havia experimentat una disminució del 30-33% de les infeccions pel VIH entre 2006 i 2008 a causa de l'àmplia cobertura dels antiretrovirals. Sobre la base d'aquests resultats, les autoritats municipals van introduir una política d'ART sobre el diagnòstic a principis de 2010.
De la mateixa manera, un estudi de 2015 de la província de Henan de Xina va mostrar que el risc de transmissió en parelles serodiscordants (és a dir, un soci VIH-positiu i un soci VIH-negatiu) es va reduir un 67% des de 2006-2009, ja que gairebé el 80% Els socis infectats pel VIH es van col·locar a ART.
En la implementació d'una política global d'ART sobre el diagnòstic, la majoria dels funcionaris de la salut creuen que es podrien obtenir beneficis similars fins i tot en poblacions d'alta prevalença com Sud-àfrica, on les taxes d'infecció continuen augmentant tot i augmentar les matrícules d'ART.
Ja sigui que les autoritats globals puguin assolir aquests objectius donat l'estancament de les contribucions financeres de les nacions més riques del G8, és una altra qüestió. Amb més de 35 milions de persones infectades amb el VIH d'avui, i al voltant de 13 milions d'ART, el repte més gran pot estar expandint el tractament als països on les infraestructures sanitàries sovint són incibles, en el millor dels casos.
Fonts:
Instituts Nacionals de Salut (NIH). "Començar la teràpia antiretroviral milloraria els resultats per als individus infectats pel VIH". Bethesda, Maryland; emès el 27 de maig de 2015.
Hasse, B ,; Ledergerber, B .; Egger, M., et al. "Ciutadania i (no associada al VIH), co-morbiditat en persones seropositives: l'estudi de cohort suís (SHCS)". XVIII Conferència sobre retrovirus i infeccions oportunistes (CROI). Boston, Massachusetts; Del 27 de febrer al 2 de març de 2011; resum 792.
Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Tendències temporals en marcadors pronòstics de virulència i transmissibilitat del VIH-1: un estudi de cohort observacional". El Lancet VIH. Desembre de 2015; 1 (3): e119-126.
Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Tractament per prevenir la transmissió del VIH a les parelles serodiscordants a Henan, Xina, de 2006 a 2012." Malalties infeccioses clíniques. 13 de març de 2015; pii: civ200. [Epub abans d'imprimir].
Consell de Recursos per a les Ciències Humanes (HSRC). "Enquesta sobre la prevalença , l'incidència i la conducta del VIH nacional sud-africana , 2012." Pretòria, Sud-àfrica; emès l'1 de desembre de 2012.