Identificació de les causes i selecció d'un règim de fàrmacs nous
El fracàs del VIH es produeix quan es determina que els fàrmacs antiretrovirals no poden assolir els objectius de la teràpia, és a dir, la supressió de l'activitat viral del VIH o la restauració de la funció immunitària per evitar infeccions oportunistes . Una falla del tractament es pot classificar com a virològica (pertanyent al virus), immunològics (pertanyents al sistema immunitari), o tots dos.
Quan es produeix un fracàs del tractament, el primer pas és identificar el factor o els factors que poden haver contribuït al fracàs, que poden incloure:
- Adopció de fàrmacs subòptims
- Resistència adquirida als medicaments
- Falla (s) del tractament anterior
- Mala adherència a les restriccions alimentàries
- Un baix recompte de CD4 de pretractament
- Les cofeccions (com l' hepatitis C o la tuberculosi)
- Interaccions farmacològiques
- Problemes amb l'absorció de drogues o el metabolisme
- Efectes secundaris a les drogues, que poden afectar l'adhesió
- Depressió no tractada o ús de substàncies, que també pot afectar l'adhesió
Fracàs virològic
La falla virològica es defineix com la incapacitat per aconseguir o mantenir una càrrega viral del VIH de menys de 200 còpies / mL. Això no vol dir que aquesta persona canviï immediatament la teràpia si la càrrega viral baixa per sota de 200. Simplement funciona com la mesura mitjançant la qual un metge pot fer un judici clínic informat una vegada que les pràctiques de compliment i dosificació de pacients estan segures.
De la mateixa manera, la definició no hauria de suggerir que és acceptable mantenir una supressió viral més que òptima. Fins i tot les càrregues virals "gairebé indetectables" (és a dir, 50-199 còpies / ml) han de preocupar-se, amb estudis recents que suggereixen que l'activitat viral persistent i de baix nivell durant un període de sis mesos pot augmentar el risc de fracàs virològic en un any en un 400%.
(En contrast, ocasionalment "blips" virals no són generalment predictors d'un fracàs virològic).
L'adherència de fàrmacs inadequats i la resistència adquirida als medicaments es consideren avui les dues causes principals de fracàs virològic, especialment en la teràpia de primera línia. Segons les investigacions, una mitjana d'un de cada quatre pacients experimentarà un fracàs com a conseqüència de la baixa adherència, mentre que entre un 4% i un 6% dels pacients fracassarà a causa d'una resistència adquirida als fàrmacs.
Si la pobra adhesió és el cor del fracàs, és important que el metge i el pacient identifiquin qualsevol causa subjacent. En molts casos, la simplificació de la teràpia (per exemple, la reducció de la càrrega de la píndola, la freqüència de dosificació) pot ajudar a minimitzar les barreres funcionals d'adherència. També s'han d'abordar qüestions d'abús de substàncies o substàncies, amb referències realitzades als centres de tractament o assessors de suport, si és necessari.
Fins i tot si es confirma la insuficiència virològica mitjançant proves de resistència genètica , és important corregir qualsevol problema d'adherència abans d'avançar amb una nova teràpia. A menys que s'adreixi l'adhesió com una faceta actual de la gestió del VIH, la probabilitat d'una repetició de la caducitat serà alta.
Teràpia canviant després d'un fracàs virològic
Un fracàs virològic significa que una subpoblació de virus dins del "grup viral" del pacient és resistent a un o diversos agents de fàrmacs.
Si es deixa créixer, el virus resistent generarà resistència contra la resistència fins que es produeixi un fracàs múltiple.
Si es sospita la resistència al fàrmac i la càrrega viral del pacient és superior a 500 còpies / ml, es recomana la realització de proves de resistència genètica . Les proves es realitzen bé mentre el pacient segueix prenent el règim de fracàs o en quatre setmanes després de la suspensió de la teràpia. Això, juntament amb una revisió de la història del tractament del pacient, ajudarà a dirigir l'elecció de la teràpia avançant.
Un cop confirmada la resistència al fàrmac, és important canviar la teràpia el més aviat possible per evitar que es produeixin mutacions addicionals resistents als medicaments.
L'ideal seria que el nou règim contingui almenys dos medicaments actius, però preferiblement tres. No es recomana afegir un fàrmac actiu, ja que només pot augmentar el desenvolupament de la resistència als medicaments.
La selecció de fàrmacs s'ha de basar en una revisió especialitzada per avaluar la possible resistència a medicaments de classe transversal, o determinar si certes drogues poden tenir una utilitat continuada tot i la resistència parcial .
La investigació ha demostrat que els pacients solen respondre millor a les teràpies posteriors. Això pot deure al fet que els pacients generalment tenen un recompte més alt de CD4 / menor càrrega viral quan comencen noves teràpies o que els medicaments de nova generació són simplement millors en el tractament de pacients amb profundes resistència. Els estudis també han demostrat que els pacients que han fracassat la teràpia a causa d'una mala adherència tendeixen a millorar les taxes d'adherència en la teràpia de segona línia.
Tanmateix, és important tenir en compte que la supressió viral completa pot no ser possible en tots els pacients, especialment aquells que han estat en múltiples teràpies al llarg d'anys. En aquests casos, sempre s'ha de continuar la teràpia amb l'objectiu de garantir la toxicitat mínima de les drogues i la preservació del recompte de CD4 del pacient.
En pacients experimentats amb CD4 compta amb menys de 100 cèl·lules / ml i poques opcions de tractament, l'addició d'un altre agent pot ajudar a reduir el risc de progressió immediata de la malaltia.
Fracàs immunològic
La definició d'un fracàs immunològic és considerablement més obtusa, amb alguns que la descriuen com
- la incapacitat d'augmentar el recompte de CD4 d'un pacient per sobre d'un llindar específic (per exemple, més de 350 o 500 cèl·lules / ml) malgrat la supressió viral, o;
- la incapacitat d'augmentar el CD4 d'un pacient amb una certa quantitat per sobre dels nivells de pretractament tot i la supressió viral.
Encara que les dades continuen sent molt variables, alguns estudis han suggerit que la proporció de pacients amb un recompte anormalment baix de CD4 malgrat la seva supressió viral pot arribar fins al 30%.
La dificultat per abordar un fracàs immunològic és que sovint es relaciona amb un recompte baix de CD4 de pre-tractament o amb un recompte baix de CD4 "nadir" (és a dir, el recompte de CD4 més baix i històric comptable). En poques paraules, com més s'ha compromès el sistema immunitari del pacient abans de la teràpia, més difícil és restaurar aquesta funció immunitària.
És per això que les directrius actuals sobre el VIH recomanen l'inici inicial de la teràpia quan la funció immune encara està intacta.
D'altra banda, la insuficiència immunològica pot produir-se fins i tot amb un major recompte de CD4 de pretractament. Això pot ser el resultat de cofeccions passades o actives, edat avançada, o fins i tot l'impacte de la inflamació persistent causada pel mateix VIH. En altres ocasions, no hi ha una raó clara per què això succeeix.
Fins i tot més problemàtic és el fet que no hi ha consens real sobre com tractar un fracàs immunològic. Alguns tractors suggereixen canviar la teràpia o afegir un agent antiretroviral addicional, encara que no hi ha proves que això tingui cap impacte real.
Tanmateix, si s'identifica un fracàs immunològic, els pacients haurien de ser avaluats de manera completa si existeixen
- qualsevol medicació concomitant que pugui disminuir la producció de glòbuls blancs (especialment les cèl·lules T CD4 + ), substituint o interrompent els fàrmacs sempre que sigui possible, o;
- totes les cofeccions no tractades o condicions mèdiques greus que poden contribuir a la baixa resposta immunològica.
S'estan investigant diverses teràpies immunes, tot i que actualment no es recomana cap a fora del context d'un assaig clínic.
> Fonts:
> Departament de Salut i Serveis Humans dels Estats Units (DHHS). "Gestió del pacient amb tractament: insuficiència virològica i immunològica". Rockville, Maryland; va accedir el 21 de febrer de 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Variants de VIH-1 resistents a minories minoritàries preexistents, adherència i risc de fracàs del tractament antiretroviral". Journal of Infectious Diseases . Març de 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Fracàs virològic després de persistir viremia de baix nivell en una cohort de pacients amb VIH: resultats de 12 anys d'observació". Malalties infeccioses clíniques. Novembre de 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "La teràpia d'inhibidor dual contra la proteasa individual després de la falla del tractament antiretroviral: un assaig aleatoritzat". Revista de l'Associació Mèdica Americana (JAMA) . 10 de juliol de 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "L'absència de la recuperació del recompte de cèl · lules T CD4 + tot i rebre tractament antiretroviral altament actiu i supressió virològica: risc clínic, vacunes immunològiques i opcions terapèutiques." Malalties infeccioses clíniques. Febrer de 2009; 48 (3): 328-337.