Hi ha moltes barreres per aconseguir una cura òptima del càncer de pròstata . En primer lloc, com veurem al final d'aquest article, el càncer de pròstata és complicat, el que significa que determinar la teràpia més adequada pot ser complicada. En segon lloc, la quantitat infinita d'informació desorganitzada i no actualitzada a Internet és desorientadora i inmanejable. Els metges , i molt menys els pacients, se senten desbordats.
Tercer, el temps de cara entre pacients i metges està disminuint contínuament a causa de l'expansió de les grans empreses i el govern en l'atenció mèdica. A més d'aquests problemes, considereu com gairebé cap metge s'especialitza en la selecció del tractament . Simplement s'especialitzen en cirurgia o radiació, de manera que el procés de presa de decisions es deixa al pacient.
En cas que els pacients estiguin a càrrec d'escollir un pla de tractament?
Els metges que s'ocupen dels pacients amb càncer de pròstata són sensibles a les limitacions esmentades anteriorment. I s'adonen que també hi ha altres problemes. El primer és que els metges tenen un gran conflicte d'interès. Es paga per dur a terme només un tipus de teràpia, cirurgia o radiació . Com a resultat, són reticents a donar recomanacions de tractament contundents. Quantes vegades els pacients han escoltat del seu metge: "Has de ser qui decideix"?
En segon lloc, predir la gravetat del càncer d'un pacient es veu afectada per la naturalesa extremadament lenta del càncer de pròstata.
Es necessita una dècada per a l'impacte d'una decisió del tractament que es realitzarà. Les prediccions es veuen afectades pel perfil d'ancians de pacients amb càncer de pròstata. La mortalitat per vellesa sol ser un risc més gran que el propi càncer. Finalment, en el context d'aquest càncer lleu i de creixement lent, l'impacte del tractament sobre la qualitat de vida, com ara la impotència o la incontinència, pot ser superior a l'impacte en la supervivència.
Qui està millor posicionat per equilibrar les prioritats de qualitat de vida amb supervivència que el pacient?
Conèixer la teva etapa
Participar en el procés de selecció del tractament és, per tant, inevitable per als pacients amb càncer de pròstata. La selecció del tractament gira entorn de l'estadi del càncer, l'edat del pacient i els seus objectius de qualitat de vida. Com a resultat, conèixer l'estadi del càncer és crucial:
- Redueix la quantitat d'opcions terapèutiques i evita la necessitat de filtrar grans quantitats d'informació no desitjada.
- Millora la comunicació pacient-metge. Els metges poden saltear explicacions bàsiques sobre l'escenari i saltar a la dreta a una discussió comparada sobre els tractaments més utilitzats per a l'etapa específica d'aquesta persona.
- És la millor manera d'obtenir una perspectiva precisa del risc del càncer i la urgència (o la seva falta) per a un tractament més agressiu (vegeu a continuació).
Les cinc fases del blau
Hi ha cinc etapes principals de càncer de pròstata: Cel, Teal, Azure, Indigo, Royal , que contenen tres subtipus anomenats Baix, Bàsic i Alt , per un total de 15 nivells. Les primeres tres etapes, Sky, Teal i Azure , són molt similars a les categories estàndard de risc de malalties de baix, intermedi i alt risc que van ser desenvolupades per Anthony D'Amico de Harvard Medical School.
Indigo i Reial representen càncer de pròstata recidivant i avançat , respectivament. Hi ha altres sistemes de posada en escena, però tots tenen defectes. Només les etapes del blau representen l'espectre complet del càncer de pròstata.
El risc de morir del càncer de pròstata
Un dels majors beneficis de l'estadificació és que proporciona una visió de la gravetat de la malaltia, que és un dels factors més importants per determinar un tractament òptim. La intensitat del tractament ha de ser proporcional a l' agressivitat de la malaltia. Els càncers lleus mereixen un tractament suau. Els càncers agressius requereixen teràpia agressiva.
Els efectes secundaris relacionats amb el tractament són inacceptables si el càncer és lleu, mentre que es poden acceptar més efectes secundaris quan hi ha una malaltia potencialment mortal. La taula 1 mostra quant el risc de mortalitat varia entre etapes.
Taula 1: Risc de morir per etapa
Estadi de blau | Grau de intensitat del tractament recomanat | Risc de morir | % de diagnòstic nou per etapa |
Cel | Cap | <1% | 50% |
Teal | Moderat | 2% | 30% |
Azure | Màxim | 5% | 10% |
Indigo | Mod. A màx. | <50% | 0% |
Reial | Màxim | > 50% | 10% |
Nota important: la taula anterior mostra que el grau d'intensitat del tractament recomanat per a un 80% dels homes diagnosticats recentment ( Sky i Teal ) és moderat o cap.
El calendari de mortalitat del càncer de pròstata
El càncer de pròstata es comporta de forma molt diferent d'altres càncers, especialment en la forma en que creix lentament. Per exemple, la mortalitat per càncer de pulmó o càncer de pàncrees pot passar durant el primer any de diagnòstic. La nostra familiaritat amb aquests terribles tipus de càncer explica per què la paraula "càncer" causa tanta consternació. El càncer, pensem, equival a la mort imminent. Però observeu com les estadístiques de la Taula 2 mostren de quina manera es comporta el càncer de pròstata de manera diferent.
Taula 2: taxes de supervivència del càncer de pròstata diagnosticat recentment
Taxa de supervivència | Data original del diagnòstic | |
5 anys | 99% | 2012 |
10 anys | 98% | 2007 |
15 anys | 94% | 2002 |
Més de 15 anys | 86% | A finals dels noranta |
Considerem que les taxes de supervivència només es poden determinar amb el pas del temps; La mortalitat a 10 anys només es pot calcular en homes que van ser diagnosticats a partir de l'any 2007, i segons els estàndards d'avui, el tractament posterior va ser antiquat. Per tant, les estadístiques de supervivència que es basen en la tecnologia més antiga no representen les perspectives d'un pacient que es troba actualment en tractament. Les taxes de supervivència continuaran millorant amb el temps i, en tot cas, els homes amb càncer de pròstata de creixement lent tenen temps.
Altres sistemes de posada en escena són incomplets
Quan els homes pregunten als seus metges: "En quina etapa sóc jo?", Solen ignorar que hi ha diversos sistemes de posada en escena diferents. Repassem breument els altres sistemes de posada en escena:
- L'estadificació clínica (A, B, C i D) es relaciona específicament amb la sensació de la pròstata sobre l'examen rectal digital (DRE). Aquest sistema es va desenvolupar abans que es va inventar PSA i és utilitzat pels cirurgians per determinar si el rendiment d'una prostatectomia radical és acceptable (vegeu la taula 3).
- L'estadificació patològica es relaciona amb l'abast del càncer determinat per la cirurgia o per una biòpsia.
- TNM Staging incorpora la informació tant d'1 com de 2, així com de la informació obtinguda a partir d'exploracions òssies o escaneig de TC.
- La posada en escena de categories de risc, que divideix els homes recentment diagnosticats en categories baixes, mitjanes i d'alt risc, utilitza informació d'1 i 2 més el nivell de PSA.
Taula 3: Etapa clínica (etapa DRE)
Etapa | Descripció |
T1 : | Tumor que no es pot sentir en absolut per DRE |
T2 : | Tumor limitat dins de la pròstata T2a: Tumor en <50% d'un lòbul T2b: Tumor en> 50% d'un lòbul, però no amb els dos lòbuls T2c: Tumor sentit en els dos lòbuls |
T3 : | Tumor que s'estén a través de la càpsula de pròstata T3a: extensió extracapsular T3b: Tumor que envaeix la (s) vesícula seminal (s) |
T4 : | Tumor que envaeix el recte o la bufeta |
Components de les etapes del blau
El sistema Stage of Blue utilitza tots els altres sistemes de posada en escena (1, 2, 3 i 4 enumerats anteriorment), a més d'incorporar informació sobre si s'ha realitzat una cirurgia o radiació prèvia.
- Examen rectal digital: Normal vs nòdul vs. massa
- Puntuació Gleason : 6 vs. 7 vs. 8-10
- PSA: <10 vs. 10-20 vs. més de 20
- Nuclis de biòpsia: pocs vs. una quantitat moderada vs. molts
- Teràpia anterior: Sí vs.
- Imatge: extensió de la malaltia, ja sigui en ganglis limfàtics o ossos
Podeu determinar la vostra etapa en línia al lloc web de PCRI responent un petit qüestionari a stagingprostatecancer.org.
Què passa amb el sistema de classificació de riscs?
El sistema de classificació de categories de risc, que està constituït pels tres primers components de la llista de vinyetes més amunt, no inclou molts dels importants factors d'escalat nous que milloren encara més la precisió de la posada en escena:
- Resultats MRI multiparamètric
- El percentatge de biòpsia que conté càncer
- Informació d'escaneig de PET
A més, el sistema de categoria de risc no inclou homes que han recaigut malalties, homes amb resistència hormonal o homes amb metàstasis als ossos.
Una vegada que coneixeu la vostra etapa, quin tractament és millor?
El valor principal de conèixer l'etapa és que permet que els pacients i els metges s'uneixin a les opcions de tractament més sensibles. En la resta d'aquest article, es presenten algunes opcions de tractament específiques per a cada etapa.
Cel
Ja que Sky (Low-Risk) és una entitat relativament inofensiva i, ja que ara sabem que Gleason 6 mai no metastatitza, etiquetar-lo com a "càncer" és un nom incorrecte complet. Idealment, Sky seria nomenat com un tumor benigne en lloc d'un càncer. Per tant, totes les tres variacions de Sky ( baix, bàsic i alt) es gestionen amb vigilància activa. El risc més gran per als homes a Sky és la manca de detecció d'ocultes de major grau. Així, l'exploració diligent amb ressonància múltiple multiparamètrica en un centre de càncer experimentat és prudent.
Teal
Teal (Risc Intermedi) és una condició de baix grau amb excel·lents perspectives de supervivència a llarg termini. No obstant això, la majoria dels homes requereixen tractament. L'excepció és Low-Teal , per la qual la vigilància activa és acceptable. Per qualificar com Low-Teal, el Gleason ha de ser 3 + 4 = 7, no 4 + 3 = 7, la quantitat de grau 4 a la biòpsia ha de ser inferior al 20%, només 3 o menys nuclis de biòpsia poden contenir càncer, cap nucli Es pot substituir més del 50 per cent per càncer i la resta de la troballa ha de ser com Sky .
Basic-Teal té més nuclis que contenen càncer que Low-Teal, però encara hi ha menys de 50 presents. Els homes amb Teal Bàsic són candidats raonables per a la teràpia d'agent únic amb gairebé qualsevol de les alternatives de tractament modernes, inclosos els implants de llavors, IMRT, teràpia de protones, SBRT, teràpia hormonal i cirurgia.
High Teal engloba qualsevol conjunt de criteris per a un pacient de Teal que no encaixa en Baixa o Bàsica . High-Teal és més agressiu i s'ha de tractar amb una teràpia combinada que inclou IMRT, llavors i un teràpia hormonal de quatre a sis mesos.
Azure
Azure (High-Risk) també conté tres subtipus. Low-Azure és Gleason 4 + 4 = 8 amb dos o menys nuclis de biopsia positiva, cap nucli de biòpsia més del 50% implicat amb el càncer i tots els altres factors com el cel . Els homes amb baix azure es tracten de la mateixa manera que High-Teal.
Basic-Azure és el tipus més comú de Azure i representa qualsevol cosa de la categoria Azure que no compleix els criteris de Baixa o Alta . Basic-Azure es tracta amb radiació, llavors i teràpia hormonal durant 18 mesos.
High-Azure es defineix com una o més de les següents: PSA més de 40, Gleason 9 o 10, més del 50% de nuclis de biòpsia o càncer en les vesícules seminals o nodes pèlvics. High-Azure es tracta igual que Basic-Azure, encara que possiblement amb l'addició de Zytiga, Xtandi o Taxotere.
Indigo
L'índigo es defineix com una recaiguda del càncer després de la cirurgia o la radiació. Ja sigui que l' índex és baix, bàsic o alt, es determina per la probabilitat que el càncer es propagui als nodes pèlvics. Low-Indigo significa que el risc és baix. Per qualificar com Low-Indigo, el PSA ha de ser <0.5 després de la cirurgia prèvia o <5.0 després de la radiació anterior. A més, el temps de duplicació del PSA ha de ser> 8 mesos. A més, l'etapa original de Blue abans de la cirurgia o radiació havia de ser Sky o Teal . El tractament per al baix índex pot consistir en radiació (després de la cirurgia prèvia) o crioteràpia de salvament (després de la radiació anterior).
Basic-Indigo vol dir que les exploracions i els descobriments patològics no mostren cèl·lules metastasitzades (conegudes com mets), però els criteris favorables citats anteriorment per Low-Indigo no estan satisfets. Dit d'una altra manera, una o més varietat de factors suggereixen que els melsis microscòpics de la pelvis són més propensos a estar presents. Per Basic-Indigo , s'ha d'utilitzar una teràpia d'agressió combinada amb radiació als nodes pèlvics i la teràpia hormonal.
High-Indigo significa que els mets es demostren que existeixen en els ganglis limfàtics pèlvics. El tractament de High-Indigo és el mateix que el Basic - Indigo, excepte que es pot considerar una teràpia addicional amb Zytiga, Xtandi o Taxotere.
Reial
Els homes en Royal tenen resistència hormonal (un augment de PSA amb baixa testosterona) o metàstasis més enllà o fora dels nodes pèlvics (o ambdós). Low-Royal és una resistència hormonal "pura" sense cap metàstasi detectable. Aquests homes gairebé sempre tenen petites quantitats de malalties metastàtiques, però pot ser impossible de detectar amb ossos estàndard o TAC. Es poden exigir nous escanejats de PET més potents, com ara Axumin, PSMA o Carbon 11 per trobar metàstasis. Una vegada que es troben les metàstasis, el tractament serà el mateix que Basic-Royal .
Basic-Royal és la presència inequívoca de malalties metastàtiques (fora de la pelvis), però el nombre total de metàstasis és de cinc o menys. El tractament per Basic-Royal és una combinació de SBRT o IMRT a tots els llocs de malaltia coneguda, immunoteràpia provenge, més Zytiga o Xtandi.
High-Royal significa que s'han detectat més de cinc metàstasis . SBRT o IMRT amb tantes metàstasis no sol ser pràctic. Quan la malaltia no és progressiva o dolorosa, el tractament hauria de consistir en Provenge seguit de Zytiga o Xtandi. La malaltia dolorosa o ràpidament progressiva s'ha de tractar amb Taxotere.
> Fonts:
> D'amico, Anthony V., et al. "Estadística basada en resultats per a l'adenocarcinoma clínicament localitzat de la pròstata". The Journal of urology 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Prospectiva prova de fase II d'implantació permanent de la braquiteràpia de pròstata per a càncer de pròstata localitzat en risc intermedi: eficàcia, toxicitat i resultats de la qualitat de vida". Revista Internacional de Radiació Oncològica * Biologia * Física (2017).
> Estadístiques del càncer de pròstata 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., et al. "Supervivència lliure de recaigudes bioquímiques de 15 anys en el càncer de pròstata clínic Stage T1-T3 després de la radioteràpia externa combinada i la braquiteràpia, l'experiència de Seattle". International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 67.1 (2007): 57-64.