L'elecció del millor tractament per càncer de pròstata per a vostè

Atès que hi ha tres categories diferents de risc de càncer de pròstata recentment diagnosticat, el tractament baix, intermedi i alt òptim varia. En general, el nostre enfocament és recomanar la vigilància activa als pacients de baix risc, els implants de llavors a homes amb malaltia de risc intermedi i un implant de llavors més una teràpia addicional als homes en la categoria d'alt risc . Aquestes decisions van sorgir a partir de recerca que comparava els resultats entre els diferents tractaments.

Cirurgia o radiació de feix?

No obstant això, molts experts no estan d'acord. Tradicionalment, només els dos tipus d'opcions terapèutiques, la cirurgia o la radiació de feixos, són presentats per cirurgians i terapeutes de radiació, els metges que generalment administren homes amb càncer de pròstata. La vigilància activa o llavors radioactives, també conegudes com braquiteràpia, solen quedar fora del debat.

Durant anys, el focus ha estat el debat entre la cirurgia i la radiació, la pregunta és: "És millor una opció?" I per "millor", volem dir: quin tractament té els índexs de cures més elevats i el menor impacte en l'aparell urinari i sexual funció?

Durant molt de temps s'ha sospitat que la cirurgia i la radiació tenen resultats similars, però s'han fet comparacions científiques de qualitat per determinar si un és lleugerament millor que l'altre. Per tant, tant els pacients com els metges han confiat en el raonament emocional i personal sobre la presa de decisions informada i racional.

Tanmateix, els homes que busquen respostes ara són beneïts amb un nou desenvolupament transcendental: la publicació d'un assaig clínic aleatoritzat de cap a cap, que compara la cirurgia, la radiació i la vigilància activa.

Els assaigs aleatoris són especials perquè responen prospectivament una pregunta específica , imposant l'eliminació de biaixos, un problema general amb els assaigs retrospectius (més del noranta-nou per cent dels assaigs que comparen la cirurgia i la radiació són retrospectius).

La raó per la qual hi ha tan pocs assaigs prospectius és que els investigadors han de trobar pacients que estiguin disposats a seleccionar el seu tractament aleatòriament. En la prova que es va tractar a continuació, els homes havien de figurar "dibuixar palla" per determinar quins serien sotmesos a cirurgia, radiació o vigilància en un procés anomenat "aleatorització".

Ja existeixen nombrosos estudis retrospectius, que intenten comparar els resultats de la radiació i la cirurgia. Tanmateix, estan contaminats per molts factors de confusió, un exemple és l'edat desigual dels pacients. Normalment, els homes més joves es destinen a la cirurgia i els homes grans es tracten amb radiació.

Les comparacions com aquestes són injustes perquè és ben sabut que els homes més joves tenen millors resultats independentment del tipus de tractament que s'administra. Fins ara, atès que les úniques "dades científiques" han estat dades retrospectives derivades de grups desiguals, els metges han estat lliures per triar qualsevol estudi retrospectiu que admeti el seu biaix personal per defensar la posició que un tractament és superior a l'altre.

Vigilància activa

Llavors, per què no s'han produït dades prospectives comparant cirurgia, radiació i vigilància activa? En primer lloc, aquests assaigs són molt cars. Centenars d'homes han de ser supervisats durant més de deu anys.

En segon lloc, és difícil trobar homes que estiguin disposats a dibuixar palla per a la selecció del tractament. En tercer lloc, atès que els assaigs triguen a madurar, el disseny d'aquest procés requereix brillant visió per garantir que la qüestió que respongui l'assaig encara serà rellevant quinze anys més endavant.

Tan difícil com l'aleatoritzat, els assaigs prospectius són per finançar i realitzar, es necessiten desesperadament. L'absència d'assaigs aleatoris gairebé sempre condueix a controvèrsia i indecisió. Sense una informació definitiva, la selecció de tractament acaba sent motivada principalment per consideracions financeres: el tractament que paga el millor es converteix en el més popular.

Així doncs, la recent publicació de diversos estudis aleatoris que compara directament els resultats del tractament per a la cirurgia, la radiació i la vigilància activa és de fet històrica. Són esdeveniments històrics que ens permeten conèixer finalment la veritable línia de fons.

Al setembre de 2016, el New England Journal of Medicine va publicar un article titulat "Resultats de 10 anys després del seguiment, la cirurgia o la radioteràpia per al càncer de pròstata localitzat". En aquest assaig, 1650 homes van ser assignats aleatòriament a vigilància activa, cirurgia o radiació, i van seguir durant deu anys. El tipus d'homes que van participar en l'assaig era típic de l'home mig diagnosticat de malaltia primerenca a través de la detecció de PSA . La seva edat mitjana era de 62 anys. La PSA mitjana era de 4,8.

Tres quartes parts dels homes no van tenir res palpable en el seu examen de pròstata digital i una quarta part va tenir una anormalitat palpable. Una mica més de tres quarts dels homes van ser Gleason sis. Una cinquena part dels homes va ser Gleason amb 7 punts i un de quaranta homes tenia un nivell alt de Gleason, de 8 a 10.

Després d'haver acceptat participar en l' estudi , els homes es van assignar a una cirurgia immediata, radiació immediata o vigilància activa. Aquells que van ser assignats a la vigilància controlaren la seva malaltia periòdicament, de manera que es pogués iniciar el tractament quan fos necessari.

Durant el següent període d'observació de 10 anys, aproximadament la meitat dels homes en vigilància van experimentar un tractament retardat amb cirurgia o radiació. Curiosament, la majoria dels homes en la vigilància que van optar pel tractament ho van fer per motius emocionals, no racionals. En altres paraules, van decidir tenir tractament tot i que en la majoria dels casos no hi havia evidència que la seva malaltia progressés.

Es van controlar els tres grups de tractament per a la mortalitat relacionada amb el càncer de pròstata. Després de deu anys, van haver-hi 17 defuncions relacionades amb el càncer de pròstata distribuït de manera uniforme entre els tres grups, un percentatge del 1 per cent en cada grup, mentre que 169 van morir a causa d'altres causes, a més del càncer de pròstata. Nou de les 17 morts ocorregudes en pacients amb una puntuació de base de Gleason de 7 o superior. La mortalitat es va informar en 8 homes amb Gleason 6, però des que es va dissenyar aquest assaig fa molts anys, el diagnòstic es va basar en una biopsia aleatòria en comptes d'una imatge amb MRI multiparamètrica. Diversos estudis han demostrat clarament que la biòpsia aleatòria perd la malaltia de major grau amb molta més freqüència que l'IRM multiparamètrica.

El més important d'aquest assaig és que entre els tres grups, no hi va haver diferències en les taxes de mortalitat durant 10 anys.

Preneu-vos fora de l'estudi

Així doncs, d'acord amb aquestes dades noves i molt fiables, les taxes de mortalitat a deu anys segueixen sent estadísticament iguals si un pacient escull la cirurgia, la radiació o la vigilància activa. Què passa amb la qualitat de vida? També es va publicar un article complementari al que s'ha esmentat anteriorment al New England Journal, en la mateixa data, que informa els resultats de qualitat de vida de cadascun dels tres tractaments relacionats amb la funció sexual i urinària. Pel que fa a la funció sexual, dos terços dels homes en l'estudi van ser potents abans de rebre la teràpia. Després d'un any, els percentatges d'homes que van mantenir la potència, és a dir, tenien ereccions "prou fermes per a la relació sexual" van ser les següents:

Un any després d'iniciar l'estudi també es va preguntar als homes sobre la presència o l'absència de fuites urinàries que requereixen l'ús de coixinets. Un percentatge dels homes van informar l'ús de coixinets abans de l'inici de l'estudi. Els problemes deguts a l'excés d'orinació nocturna van ser els mateixos en els tres grups i van romandre així després del tractament. Després d'un any, el percentatge d'aquells que van usar coixinets van ser:

Combinant els resultats dels dos assaigs anteriors, ara podem respondre la pregunta de quin tractament té les taxes de cures més altes amb la menor quantitat d'efectes secundaris? La cirurgia, la radiació i la vigilància activa tenen el mateix resultat de supervivència, però la vigilància activa es produeix amb la menor quantitat d'efectes secundaris .

Un dels inconvenients a observar respecte al braç actiu de vigilància en l'assaig anterior és que la progressió del càncer, és a dir, la incidència de metàstasi era menys freqüent en els homes que tenien cirurgia o radiació en comparació amb els homes que estaven vigilats -13 versus 16 contra 33 homes respectivament. Per tant, si ignorem la qualitat de vida i definim "taxes de cures" com a "llibertat de progressió del càncer", en lloc de "supervivència", el grup de vigilància és lleugerament pitjor que els grups de cirurgia o radiació, sense cap diferència entre la cirurgia i la radiació .

Tanmateix, com es va assenyalar anteriorment, un problema amb la interpretació dels assaigs que es van dissenyar fa 15 o 20 anys és que es basen en la tecnologia potencialment obsoleta. Les taxes de curació per a la cirurgia i la radiació han canviat molt poc, si s'escau, en els últims 15 anys.

Tanmateix, la tecnologia de monitorització per als homes en la vigilància activa s'ha vist millorat amb l'arribada d'imatges precises amb MRI multiparamètrica. Les imatges modernes redueixen enormement el risc de patir una malaltia insuportable d'alt grau, un problema comú associat amb el control que es basa en la vigilància amb biòpsies aleatòries. En aquests dies, la tecnologia MRI multiparamètrica pot assegurar una categorització precisa per reduir el risc de progressió eventual del càncer per als homes que vulguin realitzar una vigilància activa.

Implants de llavors radioactives

Un altre avanç tecnològic important ha estat la constatació que la implantació de la llavor radiactiva produeix taxes de cures superiors a les radiacions de feix estàndard. En un altre estudi de referència recentment publicat que comparava els resultats de la radiació en comparació amb la radiació més un implant de llavor, les taxes de curació amb la implantació de la llavor es van mostrar substancialment superiors. Tots els homes d'aquest assaig van presentar tipus de càncer de pròstata de risc intermedi o de risc alt.

Cinc anys després del tractament, la taxa de curació de la radiació era del 84%, mentre que la taxa de curació de la radiació era de 96%. Després de nou anys, l'avantatge de les llavors era encara més intens. Sense llavors, la taxa de curació només era del 70%, mentre que el 95% dels homes que rebien la combinació de radiació, a més de les llavors, seguien curats.

Evidentment, els implants de llavor augmenten substancialment les taxes de curació. Hi ha un nou assaig addicional que examina com els implants de llavors es diuen per si mateixos, sense cap tipus de radiació de feix. Aquest assaig va estudiar a 558 homes aleatoris entre la radiació més les llavors versus les llavors soles. La puntuació mitjana de Gleason va ser de 7 i la PSA era generalment menor que 10. Cinc anys després del tractament, la taxa de cures era idèntica en ambdós grups del 85 i 86 per cent respectivament.

Els efectes secundaris a llarg termini, però, eren menys sols amb llavors, un 7% enfront del 12% dels homes que rebien la combinació. Aquest assaig demostra que la radiació agregada a les llavors no és necessària i més tòxica que la radiació de llavors donada per si mateix.

Interpretació de dades

Què hauríeu de treure d'aquestes dades com a pacient? Tenint en compte les 3 categories de càncer de pròstata, per als que encaixen en el perfil, la vigilància activa és en general el millor pas inicial per a homes amb malaltia de baix risc. Té els efectes secundaris menors i el mateix resultat de la mortalitat que els que trien la cirurgia o la radiació. Ara que tenim una forma precisa d'analitzar aquests homes per a malalties d'alt grau amb IRM multiparamètrica, la vigilància activa es converteix en una opció encara més atractiva.

Els homes amb càncer de pròstata de nivell mitjà i alt s'han de tractar amb un implant de llavor. La necessitat de radiació de feix suplementari ha de ser seriosament qüestionada. Ara, amb dades creïbles per donar suport a aquests enfocaments menys invasius, tant la incertesa com la consternació al voltant de la selecció del tractament es poden alleujar molt.

> Fonts:

> American Cancer Society. Tarifes de supervivència del càncer de pròstata.

> Cooperberg MR. Vigilància activa a llarg termini del càncer de pròstata: respostes i preguntes. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.

> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. Resultats de 10 anys després del seguiment, la cirurgia o la radioteràpia per al càncer de pròstata localitzat. N Engl J Med. 2016.