Una prova perfecta per al càncer de pròstata ha de detectar el càncer de pròstata d' alt grau amb precisió, evitant el diagnòstic excessiu de càncers inofensius i de baix grau (la varietat Gleason 6). A partir de 2011, la Força de Tasques de Serveis Preventius dels EUA (USPSTF) va recomanar que es realitzessin proves addicionals de PSA en homes sans a causa del tractament desenfrenat dels càncers de baix grau.
El problema estava tan fora de la mà, l'única solució que podien plantejar era desanimar la projecció de PSA. Tanmateix, durant els últims cinc anys des que es van fer aquestes recomanacions inicials, s'ha posat de manifest que la veritable causa del sobre-diagnòstic és la biòpsia aleatòria d'agulla de 12 nuclis , no PSA.
Malauradament, una biòpsia aleatòria de 12 nuclis continua sent l'enfocament estàndard en homes amb PSA elevat. No obstant això, la tecnologia desenvolupada recentment ofereix una alternativa a fer una biòpsia aleatòria. Resulta que la imatge amb MRI multiparamètrica (mp-MRI) és un excel·lent substitut de la biòpsia aleatòria. El millor de la RM mp és que detecta amb precisió el càncer de pròstata d'alt grau sense diagnosticar el tipus de càncer de pròstata inofensiu (grau 6). Una sèrie d'estudis nous relacionats amb aquest tema es van presentar a la reunió de l'American Urology Association (AUA) de 2016 a San Diego. Aquest article revisa aquests estudis importants, suggerint que la imatge de la pròstata en centres d'excel·lència utilitzant MRI multiparamètrica 3T identifica amb precisió el càncer de grau elevat i té avantatges sobre la biòpsia aleatòria.
Els estudis posteriors a la prova de diagnòstic del càncer de pròstata
Atès que el problema principal amb la detecció de PSA és que gairebé sempre condueix directament a una biòpsia aleatòria de 12 nuclis, el primer estudi que m'agradaria presentar es refereix als possibles perills de la biòpsia aleatòria.
El resum MP53-13, escrit per la Dra. Alaina Garbens, va observar la freqüència amb què els homes van ser hospitalitzats després d'una biòpsia aleatòria.
Va analitzar les taxes d'ingrés hospitalari de 61.910 homes que van ser sotmesos a una biopsia aleatòria a Ontario, Canadà entre gener de 2006 i desembre de 2013. Aquest estudi va avaluar les taxes de mortalitat i els ingressos hospitalaris en els primers 30 dies després d'una biopsia de pròstata.
Van trobar que la possibilitat de morir d'una biòpsia era de deu mil. La taxa d'ingrés hospitalari en els primers 30 dies després de la biopsia va ser del 3,5 per cent. D'aquest 3,5 per cent, tres quartes parts dels homes van ser admesos per al tractament d'una infecció. Com a nota lateral d'aquest estudi, el Dr. Garbens també va assenyalar que la quantitat de biòpsies que es realitzaven va disminuir un 30,6% en comparació amb el nombre de biòpsies realitzades abans de les recomanacions de la USPSTF.
Dos estudis d'addició presentats a l'AUA van estudiar més sobre com les recomanacions de l'USPSTF estan afectant el tipus de càncer que es diagnostica. Ambdós estudis mostren un augment considerable en el grau de càncer que es diagnostica, ja que la USPSTF va fer la seva recomanació de renunciar al cribratge.
El resum MP39-04 del Dr. Carl Olsson va informar que les recomanacions de la USPSTF el 2011 es van publicar recomanant que els metges abandonessin la detecció de PSA: més homes es diagnosticaven càncers de grau superior:
Curs | Homes Gleason 8 a 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
Clarament, el percentatge d'homes que es diagnostiquen amb càncer de pròstata d' alt grau augmenta constantment.
Resum PD09-03 també escrit pel doctor Glen Gejerman va comparar la distribució de grau de casos nous diagnosticats abans i després de les recomanacions de la USPSTF. Va avaluar a 2513 homes que van ser biopsificados el 2011 i 1665 que van ser biopsitzats el 2014. La mitjana de puntuació de Gleason va passar de 6 en 2011 a 7 en 2014. Les puntuacions de High Gleason (8-10) van ser diagnosticades en un 19% de les biòpsies de 2014 contra només El 9 per cent de les biòpsies es va realitzar el 2011.
Els estudis anteriors indiquen que les recomanacions de la USPSTF de renunciar a la detecció de PSA estan reduint la quantitat d'homes sotmesos a detecció de PSA.
L'efecte net és una reducció del diagnòstic de Gleason 6 -una forma de càncer de pròstata de baix grau d'homes que se sotmeten a una biòpsia. Aquest va ser l'efecte previst de les recomanacions de la USPSTF. Quan el USPSTF va fer les seves recomanacions el 2011, no hi va haver una alternativa per fer una biòpsia aleatòria de 12 nuclis per avaluar els homes amb alts nivells de PSA. Per tal de reduir el greu problema del diagnòstic excessiu de la malaltia de baix grau, la USPSTF va prendre la decisió de desanimar la detecció de PSA per complet.
El que això significa: aquesta recomanació pot tenir sentit l'any 2011. No obstant això, ara hi ha una nova tecnologia que proporciona una alternativa viable per fer una biòpsia aleatòria.
Els propers sis estudis que figuren a la reunió de la urologia de 2016 mostren que l'IRM multiparamètrica seguida d'una biòpsia específica detecta amb precisió el càncer de pròstata d'alt grau i redueix considerablement el problema del diagnòstic excessiu del grau 6.
Resum MP16-17, realitzat pel Dr. Yasukaza Nakanishi es va avaluar la precisió de fer una biòpsia específica de lesions sospitoses detectades amb una MRI multiparamètrica 3T (mp-MRI) de la pròstata. Va comparar els resultats de fer una biopsia dirigida amb els resultats obtinguts fent una biòpsia aleatòria de 14 nuclis. En el seu estudi, va avaluar a 202 homes amb alts nivells de PSA amb una IRM multiparamètrica (mp-MRI). Es van identificar totes les lesions sospitoses detectades per mp-MRI (PI-RADS-3 anterior). El càncer d'alt grau es va definir com a puntuació de Gleason ≥ 4 + 3 o la durada màxima del càncer ≥ 5 mm. Van trobar que una biòpsia específica va detectar el 88% dels homes que tenien càncer significatiu i el 97% dels homes que tenien una malaltia que era Gleason 8 o superior.
Resum PD15-08 autoria de Drs. Peter Choyke i Peter Pinto van avaluar que les causes subjacents per a la malaltia d'alt grau es van perdre amb una biopsia específica en 1003 homes. Van informar que una biòpsia específica va perdre la malaltia de Gleason 7 en un 11% dels homes i va perdre Gleason 8 o superior en un 2%. La revisió de les imatges de l'IMF-MRI d'aquests pacients va mostrar que dos terços d'ells tenien una lesió visible que el metge va perdre d' interpretar l'exploració. En gairebé la totalitat de la resta, el metge que fa la biòpsia de l'agulla simplement va perdre la lesió. Només un 1% dels homes tenien un càncer veritablement invisible per ressonància magnètica. En altres paraules, en la majoria dels casos, el fracàs de la biòpsia específica per trobar el càncer es va deure a una lectura subròptima de la ressonància magnètica o una orientació subòptima del metge que feia la biòpsia d'agulla. Pel que sembla, la imatge està funcionant bé, però un pacient ha de ser conscient que no serà fiable a menys que hagi estat implementat hàbilment per metges entrenats i experimentats.
El resum PD15-11, escrit per la Dra. Amanda Lu, va avaluar el valor predictiu negatiu de la MP-MRI en comparació amb la biòpsia aleatòria. "Valor predictiu negatiu" significa la probabilitat de perdre el càncer quan està present. Els homes amb PSA elevat, el MP-MRI no va mostrar cap tipus de lesió agressiva, es va sotmetre a una biòpsia aleatòria de 12 nuclis. Dels 53 homes amb MP-MRI que no mostraven lesions, només es va trobar que el 3,8% estava protegint un càncer amb un càncer clínicament significatiu (Gleason≥7) tal com es va determinar en la biòpsia de 12 nuclis.
El resum MP21-15 del Dr. Jan Philipp Radtke va comparar la precisió de detecció de la RM mp amb la cirurgia. Va avaluar a 120 homes que van ser sotmesos a una biopsia de fusió dirigida per MRI-mp abans de la cirurgia. La RM-mp va detectar 110 (92%) de les lesions significatives en comparació amb les troballes patològiques després de la cirurgia. D'aquests, la biòpsia de fusió va diagnosticar el 80% d'aquestes lesions de grau elevat. De nou, això il·lustra la necessitat de tenir metges hàbils i experimentats per fer la biòpsia específica.
L'extracte MP53-02 del Dr. Joseph Mahon va revisar els registres de 395 homes amb un PSA elevat per a la presència de càncer de pròstata subjacent. Tots els homes havien estat sotmesos a un MP-MRI abans de la biòpsia aleatòria. Es van avaluar els homes sense lesions significatives detectades en la RM mp o amb lesions de baix grau pensades per no ser càncer (PI-RADS 1-2). Cent seixanta-nou homes van complir aquests criteris i es van incloure en l'estudi. Tots van ser sotmesos a una biòpsia aleatòria de 12 nuclis. En general, el càncer de pròstata es va observar en 54 (32%) dels quals 47 (88%) eren Gleason 6 o unifocal Gleason 3 + 4. Una malaltia significativa, és a dir, Gleason 4 + 3 va ser diagnosticada en un 10 per cent dels homes i Gleason 4 + 4 es va observar en un 2 per cent. En altres paraules, el valor predictiu negatiu d'una RM normal de MRI en aquest estudi en particular va ser del 88%.
Resum MP53-15 escrit per Drs. Peter Choyke i Peter Pinto van avaluar l'exactitud de la biopsia de fusió MP-MRI en una revisió multiinstitucional. Els homes de l'estudi es van sotmetre a una IMF inicial seguida de biòpsia de fusió, que després va ser seguida d'una biòpsia aleatòria de 12 nuclis. El tipus de càncer de pròstata diagnosticat es va dividir en tres categories: baix risc (Gleason 6 o baix volum Gleason 3 + 4 = 7), Risc Intermedi (alt volum Gleason 3 + 4 = 7) i alt risc (Gleason of 4 + 3 o superior).
S'han identificat un total de 395 malalts biopsics procedents de 4 institucions participants. La biòpsia de fusió va diagnosticar més malaltia d' alt risc que la biòpsia de 12 nuclis (22,3 per cent enfront del 20,3 per cent). A més, la biòpsia de fusió va detectar un 18% menys de casos de Gleason 6 (15,7% vs 19,2%). La biòpsia de fusió només va perdre quatre homes amb riscos intermedis i un altre amb alt risc que es va diagnosticar per biòpsia aleatòria.
El que això significa: els sis estudis anteriors mostren que la RM-biopsia de fusió dirigida per MP-MRI diagnostica malalties d'alt grau almenys, a més de biopsia aleatòria, si no millor. Però l'avantatge real de l'MP-MRI sobre la biòpsia aleatòria és la menor taxa de detecció del càncer de baix grau. L'altra bellesa del mp-MRI és que alguns homes poden renunciar a la biòpsia. En els homes que requereixen una biòpsia, es necessiten menys nuclis de biòpsia.
L'estudi final de la reunió AUA que és pertinent a aquest tema tracta la qüestió del cost.
Resum MP53-14 autors dels Drs. Peter Choyke i Peter Pinto, de l'Institut Nacional del Càncer de Bethesda, van explorar la relació cost-efectivitat de la IRM de la pròstata en comparació amb la biòpsia aleatòria. El cost de 100 homes sotmesos a una biopsia aleatòria de ($ 1,410 per home) és de $ 141,035. La biòpsia aleatòria seria falsament negativa en 13 homes i falsament positius 24 homes.
El cost d'una RM-MRI de $ 633 i una biopsia de fusió MRI de 2.138 dòlars. El cost total de l'obtenció de la ressonància magnètica de la pròstata inicial en 100 homes amb només pacients amb lesió (s) objectiu sotmesos a una biòpsia específica es va fixar en 107.961,69 dòlars, atès que 70 homes serien sotmesos a la IRM de pròstata i 30 homes tindrien una biopsia posterior dirigida. Dins del grup d'homes només amb IRM de pròstata, 7 homes tindrien resultats falsament negatius i 9 tindrien resultats falsament positius. La biòpsia de fusió general costaria 25% menys que experimentar una biòpsia aleatòria.
El que això significa: la informació sobre imatges de pròstata de la reunió anual d'urologia indica que l'IRM multiparamètrica 3T identifica amb precisió el càncer de grau alt. Els avantatges sobre la biòpsia aleatòria són molts: una menor incidència de ser diagnosticada amb un grau 6, menor cost, menys homes que requereixen una biòpsia i menys complicacions de la biòpsia. L'única excepció a tenir en compte és que una RM-MRI que es realitza correctament requereix equips d'última generació i doctors experimentats i ben formats que llegeixen els escaneigs. Per tant, fins que aquesta tecnologia es faci més generalitzada, és possible que hagueu de viatjar a una altra ciutat per assegurar-vos que realitzeu l'escàner en un centre d'excel·lència.