La ubicació anatòmica de la glàndula prostàtica , situada a un mil·límetre de la bufeta i el recte, fa que els uròlegs no puguin tallar un ampli marge al voltant de la glàndula. El tallar a la bufeta o al recte no és una opció. Malauradament, si el càncer d'un pacient creix a través de la càpsula, en lloc de tallar el càncer, el cirurgià es veurà obligat a reduir el càncer durant l'intent de remoure la glàndula.
Quan això passa, s'anomena "marge positiu".
Deixant enrere el càncer, sens dubte, és un fracàs dolent. Després de tot, si el càncer no es pot eliminar completament, per què funciona? La realitat és que, abans de l'operació, sempre hi ha incerteses sobre l'abast del càncer. Durant l'operació, la malaltia microscòpica que es troba fora de la pròstata és invisible a simple vista. Recordeu que l'art de la remoció quirúrgica de pròstata es va desenvolupar en una època anterior quan tots els càncers es percebien com a mortals i la cirurgia era l'única opció disponible. Posteriorment, la tecnologia de radiació era decididament inferior. Les taxes de cura van ser molt més baixes amb la radiació i els efectes secundaris tòxics van ser pitjors.
Les imatges modernes amb ressonància múltiple multiparamètrica 3T realitzades abans de la cirurgia, encara que no són perfectes, tenen el potencial de millorar la planificació quirúrgica en gran mesura. Malauradament, només una minoria dels 70.000 homes que estan sotmesos a cirurgia cada any es beneficien d'una exploració per a la planificació quirúrgica abans de realitzar una operació.
Amb sort, aquesta política canviarà.
A causa de les circumstàncies anatòmiques esmentades anteriorment, el càncer, de mitjana, es deixa enrere en el cos del pacient en qualsevol lloc del 10 al 50 per cent del temps. Un marge positiu arriba primer a l'atenció del pacient uns dies després de l'operació. Després de l'eliminació, la pròstata és analitzada al laboratori per un metge especialitzat anomenat patòleg.
La pròstata està preparada per a l'avaluació microscòpica, primerament, deixant-la caure en una ampolla de tinta perquè cobreixi tota la capa exterior de la glàndula. A continuació, la glàndula es talla horitzontalment en zones primes, amb especial atenció a la zona de la glàndula on es troba el càncer. El patòleg presta especial atenció a la vora de la glàndula per mitjà d'un microscopi. Si el tumor s'observa "aixafant-se" contra una àrea de tinta, això significa que el bisturí del cirurgià es talla el tumor durant l'operació, deixant el tumor al cos del pacient.
La presència d'un marge positiu pot ser més o menys greu en funció de la puntuació de Gleason i l'extensió dels marges positius. Al contrari, el risc mitjà de recidiva futura del càncer en homes amb marges positius és del 50%. Tanmateix, quan la puntuació de Gleason sigui més alta o si els marges positius siguin extensius, el risc de futures recaigudes pot arribar al 100%.
Tractament addicional quan els marges són positius
Decidir un tractament posterior després de la cirurgia quan els marges són positius poden ser difícils. Una opció és simplement observar la situació mentre es monitoritzen els nivells de PSA de prop. Aquest enfocament és més atractiu quan la puntuació de Gleason és menor i hi ha uns marges positius menys extensos.
Els homes que romanen en remissió poden evitar els efectes secundaris relacionats amb el tractament de la radiació per complet. A més, en aquesta era de la tecnologia avançant ràpidament, els homes que sofreixen un tractament retardat per un augment dels anys de PSA en el camí poden adonar-se en una era de teràpia millorada que és menys tòxica i més eficaç.
Per als homes que decideixen seguir l'observació, el control de PSA s'ha de realitzar amb tecnologia ultrasensible. Després, si el PSA augmenta, el tractament es pot iniciar en una etapa molt primerenca, quan el PSA encara és inferior a 0,1. Les taxes de cura són, sens dubte, millors quan es comença el tractament en un nivell inferior de PSA.
Quan els marges quirúrgics són positius, diversos estudis mostren que la radiació immediata a la fossa de la pròstata reduirà les taxes de recaiguda i pot millorar lleugerament les taxes de supervivència a deu anys. No obstant això, ja que només el 50% dels homes recaurà, l'espera d'evidència d'un augment de PSA abans de començar la radiació pot ser una alternativa raonable. En general, el procés de seguiment consisteix a revisar el PSA cada 3 mesos. S'inicia la radiació si el PSA augmenta per sobre de 0,1 o 0,2.
La radiació és el tractament més comú per a la gestió d'una recidiva local després de la cirurgia. Tot i que la radiació és sovint efectiva, cal considerar la possibilitat de metàstasis microscòpiques fora de la fossa de la pròstata en una altra àrea del cos. La radiació a la fossa sola no serà curativa si la malaltia s'ha estès. Malauradament, una determinació definitiva sobre la presència o absència de metàstasis microscòpiques mai no pot ésser certa. Cap tecnologia detecta sistemàticament la malaltia microscòpica amb precisió del 100%.
Els professionals experimentats han après a través de l'experiència que les metàstasis microscòpiques tenen més probabilitats d'estar presents quan la puntuació de Gleason és alta i quan els marges quirúrgics positius són més extensos. En aquestes situacions, el camp de la radiació probablement s'hauria d'ampliar per a cobrir els ganglis limfàtics. També es recomana la teràpia hormonal amb Lupron.
Diversos marges positius
El seguiment del càncer de pròstata sense tractament immediat no és apropiat per als homes que tenen múltiples marges positius. Diversos marges solen significar que el càncer original era gran i d'alt grau. Un programa de seguiment en aquesta situació és inadequat perquè els càncers agressius gairebé sempre es repeteixen en algun moment. Retardar el tractament simplement permet més temps per créixer i estendre el càncer.
Els homes amb múltiples marges positius després de la cirurgia haurien de ser gestionats amb un enfocament de tractament multimodal que inclou radiació, teràpia hormonal i fins i tot quimioteràpia. Bàsicament, és el moment de fer un esforç agressiu i final per curar la malaltia. Hi ha una variació substancial entre els experts quant al protocol exacte que es recomana. Tanmateix, en general, els programes de tractament tendeixen a imitar la forma en què es gestiona la malaltia d'alt risc i recentment diagnosticada (vegeu més avall). Els programes de recerca també estudien l'addició d'agents hormonals més potents com Xtandi o Zytiga o l'addició de 4 a 6 cicles de quimioteràpia amb Taxotere per veure si les taxes de curació es poden millorar encara més.
És una bona idea esperar uns quants mesos després de l'operació abans de començar el tractament. Això proporciona un cert temps de curació i, amb esperança, permetrà la restauració del control urinari abans de començar el tractament. Un retard més, amb l'esperança que la funció erèctil es reprengui, un procés que pot requerir fins a dos anys, normalment no és prudent. Suposant que no s'han produït complicacions imprevistes, s'inicia l'hormonoteràpia amb Lupron i Casodex durant 12-18 mesos. També s'obté una consulta amb una experiència de radioterapeuta, que té experiència en el tractament dels ganglis limfàtics pèlvics.
El consell habitual per a homes amb múltiples marges positius és iniciar la radioteràpia dirigida a la fossa de la pròstata i als ganglis limfàtics pèlvics. Els nodes pèlvics són el primer punt de partida del càncer si es va a estendre. La radiació s'inicia uns 60 dies després de la iniciació del Lupron i el Casodex. (La teràpia hormonal està associada a una sèrie d'efectes secundaris potencials, alguns dels quals poden disminuir amb medicaments, dieta i exercici). Suggerim que tots els homes considerin llegir un article que he escrit sobre aquest tema.
Un cop finalitzada la radioteràpia i la teràpia hormonal, és necessària una vigilància continuada. Els nivells de testosterona i PSA es monitoritzen cada tres mesos durant dos anys, i després cada sis mesos durant els pròxims tres anys. La monitorització de la testosterona pot aturar-se quan es recuperen els nivells normals. Tots els homes que hagin tingut radiació, fins i tot els que han estat guarits, necessitaran un seguiment anual perllongat pel risc de tumors secundaris induïts per radiació de la bufeta o el recte. Tot i que aquests tipus de tumors són rars, la detecció precoç condueix a una teràpia menys tòxica i més eficaç.