En el passat recent, el principal motiu pels quals els metges prescrivien el tractament per al colesterol era "nivells alts de colesterol". Si la prova de sang del colesterol es considerés "massa alta", el vostre metge probablement recomano el tractament, potser amb canvis de l'estil de vida, com ara dieta i exercici, o potser amb un dels diversos tipus de medicaments disponibles per reduir els nivells de colesterol .
Diversos anys d'investigació clínica, tanmateix, van portar els experts a la conclusió que aquest era un enfocament equivocat. El 2013, un grup d'experts de l'American Heart Association i el American College of Cardiology publicaren noves directrius. Aquestes pautes recomanen un enfocament totalment diferent per tractar el colesterol.
Actualment, les recomanacions de tractament no es basen exclusivament en nivells de colesterol, sinó en el nivell global de risc cardiovascular. Es prenen en compte els nivells de colesterol, però només com un dels molts factors que determinen el risc cardíac.
Així que qui necessita ser tractat?
Per reiterar, d'acord amb les directrius de 2013, si s'ha de tractar depèn del vostre nivell general de risc per al desenvolupament de malalties cardiovasculars. Tot i que el nivell de colesterol LDL sens dubte contribueix a aquest risc, el vostre risc pot ser bastant alt si el nivell de LDL està elevat o no.
L'estimació del vostre risc global significa que el vostre metge haurà de tenir en compte el vostre historial mèdic, l'examen físic i sí, els resultats del vostre laboratori.
Un cop fet això, el vostre metge li hauria d'assignar a una de les cinc categories de risc:
Categoria 1: es troba en aquesta categoria si ja se sap que tenen aterosclerosi que ha produït un problema clínic. La categoria 1 inclou persones que han tingut alguna de les accions següents:
- malaltia de l'artèria coronària (CAD) que ha produït angina , o un infart de miocardi (atac cardíac) o que ha requerit tractament amb cirurgia de stenting o bypass
Categoria 2: La categoria 2 inclou persones amb nivells de colesterol LDL superiors a 189 mg / dL. La majoria de persones de la categoria 2 tindran una de les formes d'hipercolesterolèmia familiar. Notablement, aquesta és l'única categoria en què es recomana el tractament únicament perquè els nivells de colesterol són "massa alts".
Categoria 3: La categoria 3 inclou persones de 40 a 75 anys que tenen diabetis i que no estan a les categories 1 o 2.
Categoria 4: La categoria 4 inclou persones que no pertanyen a cap de les tres primeres categories, però els factors de risc cardíac els situen en alt risc de patir malalties cardiovasculars. Concretament, són persones que el risc estimat de tenir un esdeveniment cardiovascular greu (com ara infart de miocardi o accident cerebrovascular) és almenys del 7,5% en els propers 10 anys. Per ajudar a estimar el risc de 10 anys, el NHLBI ha proporcionat aquí una simple calculadora de risc en línia.
Categoria 5: Categoria 5 inclou a tots els que no encaixen en les quatre primeres categories. Aquestes persones tenen un risc cardiovascular baix i no requereixen tractament.
Qui necessita ser tractat? Tothom a les categories 1 a 4 té un risc alt de problemes cardiovasculars importants en pocs anys, i ha de ser tractat de forma agressiva per reduir el risc.
Quin tractament es recomana?
Les directrius del 2013 sobre el colesterol han fet un marcat canvi en el tractament que es recomana per a les persones que es troben en categories d'alt risc. Mentre que les directrius més antigues han posat èmfasi a reduir el colesterol per assolir els nivells de tractament, les noves directrius no ho fan. Més aviat, destaquen la reducció del risc cardíac global en lloc de recomanar els nivells de colesterol objectiu. Aquesta reducció del risc es basa en canvis agressius d'estil de vida i en l'ús de medicaments d' estatina .
Controvèrsia entorn de la categoria 4
Les persones que estan a les categories 1 a 3 tenen, indubtablement, un risc molt alt de desenvolupar problemes cardiovasculars, i necessiten clarament una teràpia agressiva per reduir aquest risc.
La categoria 4, per contra, es va establir per trobar aquells individus que estan en un risc elevat, però un risc que és una mica més baix i, en certa manera, menys obvi que en les tres primeres categories. Definir qui hauria d'estar ubicat a la categoria 4, per tant, és intrínsecament un procés un tant arbitrari i naturalment estarà obert a la crítica.
Hi ha dos tipus generals de crítica sobre la categoria 4. Els primers afirmen que la categoria 4 inclou massa persones. Aquests crítics assenyalen que la calculadora de risc proporcionada per l'NHLBI posa molt èmfasi en l'edat. Per aquest motiu, moltes persones majors de 60 anys es trobaran en o molt prop del tall del 7,5%. A més, diuen aquestes crítiques, un risc de 10 anys del 7,5% en si mateix és massa liberal. Les recomanacions de tractament en el passat tendien més cap a un tall del 10%. Arrrivint arbitràriament el tall de tractament al 7,5%, diuen, afegeix massa "persones" a la llista de tractaments.
El segon tipus de crítica sobre la categoria 4, no és sorprenent, afirma que no hi ha suficient gent a la llista de tractaments. Aquests crítics destaquen que la calculadora de risc del NHLBI incorpora només aquells factors de risc que han estat "provats" en assaigs clínics ben controlats per contribuir significativament al risc cardiovascular: els nivells d'edat, LDL i colesterol HDL, ja sigui un fumador i si s'ha tingut una pressió arterial sistòlica elevada. Abandona altres factors de risc que són àmpliament acceptats com a importants, però que actualment no s'ajusten als estàndards estrictes del NHLBI per a la seva inclusió. Aquests factors de risc inclouen antecedents familiars de malaltia cardiovascular prematura, antecedents de tabaquisme, nivells elevats de CRP , sedentarisme i escorça de calci de l'artèria coronària positiva. Si es van incloure aquests factors de risc importants, moltes persones més complirían els criteris de tractament.
Una controvèrsia d'aquest tipus, ja sigui que la categoria 4 inclou massa o poca gent, és inherent a qualsevol recomanació que el seu tall sigui determinat arbitràriament per un grup d'experts.
Si els factors de risc d'un individu són suficients per justificar el tractament, haurien de deixar-los, almenys parcialment, al pacient individual i al metge. Quant risc és una persona disposada a acceptar un atac cardíac o un accident cerebrovascular durant els propers 10 anys? 7,5%? 10% Un altre valor? S'hauria d'acceptar la calculadora de risc de l'NHLBI al seu valor nominal, o cal tenir en compte factors addicionals de risc per decidir el tractament?
Sens dubte, és convenient que un grup d'experts faci recomanacions al respecte. Però per a preguntes com aquesta, que inherentment han de ser determinades pels individus, aquestes recomanacions no han de ser vinculants. La decisió final de si s'ha de tractar s'ha de deixar als metges i pacients individuals.
> Fonts:
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. Directriu ACC / AHA del 2013 sobre el tractament del colesterol en la sang per reduir el risc cardiovascular aterosclerótico en adults: informe de l'American College of Cardiology / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.