Durant un parell de dècades, ha estat un dogma virtual que el colesterol HDL és el tipus de colesterol "bo", que com més alt sigui el nivell de HDL, menor sigui el risc cardíac i que augmentar els nivells de colesterol HDL és una bona idea. Però els resultats decebedors de diversos assaigs clínics recents han posat en dubte aquest dogma.
Per què l'HDL es considera "bo"
Es creu que el colesterol HDL esborra l'excés de colesterol de les parets dels vasos sanguinis, eliminant així d'on pot contribuir a l' aterosclerosi .
A més, en estudis epidemiològics amb més de 100.000 individus, les persones amb nivells de colesterol HDL inferiors a 40 mg / dl tenien un risc cardíac substancialment major que aquells amb nivells de HDL superiors. Aquest és el cas fins i tot quan el colesterol LDL ( colesterol "dolent") és baix. Els nivells de HDL més alts també s'han associat amb un risc reduït de càncer de mama, còlon i pulmó.
A partir d'aquests estudis ve la creença que prendre mesures per augmentar els nivells d'HDL és una bona idea. Aquesta és l'anomenada hipòtesi HDL: com més alt sigui el nivell de HDL, menor serà el risc cardíac.
Com es poden augmentar els nivells de HDL?
Els nivells de HDL semblen estar fortament influïts per una barreja de factors genètics i ambientals. Les dones tendeixen a tenir nivells de HDL superiors als homes (en una mitjana de 10 mg / dl).
Les persones que tenen sobrepès, sedentarisme o tenen diabetis o síndrome metabòlica tendeixen a tenir nivells baixos de HDL.
L'alcohol sembla augmentar l'HDL per una petita quantitat; Els greixos trans en la dieta la redueixen.
Els fàrmacs que s'utilitzen habitualment per reduir el colesterol LDL tenen efectes relativament petits sobre els nivells de HDL. Les estatines , les drogues més reduïdes per reduir el colesterol, augmenten el HDL només de forma mínima.
Els fibres i la niacina augmenten l'HDL per una quantitat moderada.
En la seva major part, perquè no hi ha medicaments que produeixin de manera fiable un augment marcat en l'HDL, les recomanacions sobre l'augment del colesterol HDL s'han centrat al voltant del control del pes i l'exercici d'un munt d'exercicis, amb una barreja de recomanacions dietètiques llançades.
Llançant aigua a la hipòtesi HDL
Atès que augmentar els nivells de HDL es considera que és tan beneficiós i perquè no hi ha una forma fàcil o fiable de fer-ho, desenvolupar medicaments que augmentin substancialment els nivells de HDL s'ha convertit en un objectiu important per a diverses empreses farmacèutiques. I, en efecte, s'han desenvolupat diverses d'aquestes drogues, i han donat lloc a assajos clínics per demostrar la seva seguretat i eficàcia.
Fins ara, aquests estudis han estat decebedors, com a mínim. El primer assaig important (conclòs el 2006) amb el primer medicament inhibidor de CETP, torcetrapib (de Pfizer), no només va demostrar una reducció del risc quan es va augmentar l'HDL, sinó que va mostrar un augment del risc cardiovascular. Un altre estudi amb un altre inhibidor de CETP - dalcetrapib (de Roche) - es va detenir el maig de 2012 per manca d'efectivitat. Ambdues drogues relacionades van augmentar significativament els nivells de HDL, però no van tenir cap benefici clínic.
Un altre estudi decebedor (AIM-HIGH) es va publicar el 2011, avaluant el benefici d'afegir niacina (augmentar els nivells de HDL) a la teràpia de estatina. Aquest estudi no només va mostrar cap benefici per augmentar els nivells de HDL amb niacina, sinó que també va suggerir que el risc d'un accident vascular cerebral es va incrementar entre els pacients que prenien niacina.
Finalment, una investigació que apareix a Lancet el 2012 va avaluar el benefici potencial de tenir una de les diverses variants genètiques que augmenten els nivells de HDL. Els investigadors no van poder demostrar que les persones que van tenir aquestes variants gaudissin de qualsevol reducció del risc cardíac.
Els resultats d'aquests estudis tenen cadascun (fins i tot científics que han dedicat les seves carreres a la recerca de HDL) dubtant si la hipòtesi HDL és exacta.
Una nova hipòtesi HDL
Com a mínim, sembla que la hipòtesi HDL simple (que els nivells creixents de "colesterol HDL" és invariablement bona) ha estat desmentida. Quan el colesterol HDL s'ha incrementat amb èxit mitjançant inhibidors de CETP, per niacina o per diverses variants genètiques, no s'ha demostrat cap benefici.
Els investigadors de HDL estan en procés de revisar la seva hipòtesi HDL simple. Resulta que quan mesurem el "colesterol HDL", en realitat estem mesurant diversos tipus de partícules diferents. Notablement, hi ha partícules HDL grans i petites, que representen diferents fases del metabolisme HDL.
Les petites partícules HDL consisteixen en la lipoproteïna ApoA-1 , sense gaire colesterol. D'aquesta manera, les petites partícules de HDL es poden considerar lipoproteïnes "buides", que estan en camí de frenar l'excés de colesterol dels teixits. En canvi, les grans partícules HDL contenen molta quantitat de colesterol. Aquestes partícules ja han realitzat el seu treball de depuració, i només esperen ser recolzades pel fetge.
Sota aquesta comprensió més recent, augmentar el nombre de partícules HDL grans provocaria nivells més elevats de HDL en la sang, però no milloraria la nostra capacitat de depuració de colesterol. D'altra banda, augmentar les petites partícules HDL hauria de millorar l'eliminació de l'excés de colesterol a partir de sang parets de vaixells.
En suport d'aquesta hipòtesi revisada és el fet que els inhibidors de CETP (els fàrmacs que van fracassar en els assaigs clínics) semblen produir un augment de grans partícules de HDL i no de les més petites.
Nous objectius per a la teràpia HDL
La nova hipòtesi HDL apunta a la necessitat d'augmentar les petites partícules HDL.
Amb aquesta finalitat, les formes sintètiques d'ApoA-1 s'estan desenvolupant i provant en humans. Aquest enfocament, per desgràcia, requereix una infusió intravenosa de l'ApoA-1, de manera que es dirigeix a condicions agudes, com ara la síndrome coronària aguda . Els primers estudis han estat força encoratjadors i continuen els assaigs humans.
A més, s'ha desenvolupat un fàrmac experimental (fins ara anomenat RVX-208 - Resverlogix) que augmenta la producció pròpia de l'ApoA-1. Aquesta medicació oral també s'està provant en assaigs humans.
A més, s'està treballant per crear fàrmacs que estimulin ABCA1, l'enzim en teixits que fomenta la transferència de colesterol a les partícules HDL.
D'aquesta manera, els investigadors centren la seva atenció en trobar maneres d'augmentar o millorar la funció de les petites partícules HDL que (sota la nova hipòtesi) són responsables de reduir el risc cardíac.
Mentrestant
Mentre esperem que els científics ordenin tot això i desenvolupin i provi nous enfocaments per augmentar el "tipus correcte" d'HDL , tots podem seguir fent les coses que sabem, tant augmentar el colesterol HDL com reduir el nostre risc cardíac . Totes aquestes coses són raonables, segures i efectives.
> Fonts:
Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Colesterol HDL de plasma i risc d'infart de miocardi: estudi aleatoritzat de Mendelian. Lancet 2012; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (12) 60312-2.
Roche, Inc. Roche proporciona una actualització sobre l'estudi de fase III de dalcetrapib [comunicat de premsa]. 12 de maig de 2012.
Michos ED, Sibley CT, Baer JT, et al. Teràpia combinada de niacina i estatina per a la regressió d'aterosclerosi i prevenció de malalties cardiovasculars. J Am Coll Cardiol 2012; DOI: 10.1016 / j.jacc.2012.01.045.
Vergeer M, Bots ML, Van Leuven SI, et al. Inhibidor de la proteïna de transferència de éster de colesterol torcetrapib i toxicitat fora de destinació. Una anàlisi combinat del canvi de la malaltia aeroescleròtica de la valoració mitjançant imatges amb un nou inhibidor CETP (RADIANCE). Circulació 2008; DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.108.772665.