L'aparició de l' angioplàstia i el stent ha revolucionat la teràpia de la malaltia de l'artèria coronària . En lloc de prendre molts medicaments per a l' angina , i en comptes de realitzar una cirurgia de derivació important, una persona amb plaques d' artèria coronària significativa pot tenir un procediment de cateterització ambulatori en el qual el bloqueig es dilata amb un globus (angioplàstia) i es manté l'artèria obre amb un stent.
El stenting s'ha convertit en tan rutinari i convenient, i les imatges d'abans i després de l'artèria malalta són tan cridaneres (fins i tot un típic cinquè grau seria impressionat), que els beneficis d'aquest procediment són intuïtivament evidents tant per al metge com per al pacient. En conseqüència, moltes pràctiques de cardiologia, si no la majoria, s'han convertit gairebé exclusivament en un stent.
Una cascada de problemes
Però sota la superfície, l'ús de l'angioplàstia i els stents sempre ha creat nous problemes, que requereixen noves solucions, que ells mateixos creen nous problemes. La cascada del problema - solució - problema - solució - el problema ha estat així:
En els primers dies, l'angioplàstia es va usar sol. La placa es va "esmicolar" amb un globus, obrint l'artèria bloquejada. Però ràpidament es va fer evident que una proporció substancial de pacients va experimentar la reestenosi : el creixement del teixit, en resposta al trauma de l'angioplàstia, que anava a bloquejar gradualment l'artèria.
Els stents (tubs expandibles de malla de metall) es van desenvolupar per mantenir l'artèria oberta després de l'angioplàstia i disminuir la reestenosi. Els stents de metall nus originals (BMS) van ajudar una mica (reduint el risc de reestenosi aproximadament la meitat), però l'incident de reestenosi es va mantenir prou alt com per ser molest. Així, es van desenvolupar endoplasmes farmacològiques (DES).
Aquests DES estan recoberts amb una de les diverses drogues que inhibeixen el creixement del teixit, i com a resultat, el problema de la reestenosi s'ha minimitzat.
Però amb l'ús generalitzat de DAS, es va reconèixer el problema de la trombosi tardana de stent . La trombosi de stent, la sobtada i generalment catastròfica coagulació de l'artèria coronària en el lloc del stent, sempre ha estat un problema durant unes poques setmanes o mesos després de la col·locació de stent. El risc de trombosi de stent primerenca es redueix enormement per l'ús de dos fàrmacs antiplaquetarios que inhibeixen la coagulació (anomenada "teràpia dual-anti-plaquetària" o DAPT).
Però, després de la trombosi endometrial tardana, la trombosi ocorreguda un any o més després de la col·locació de stent, es va convertir en un problema evident amb l'ús generalitzat de les DES. Tot i que l'incident tardà en trombosi de stent roman bastant baix, s'estima que es produirà en un de cada 200 o 300 pacients cada any després del primer any, gairebé sempre és un esdeveniment catastròfic que provoca la mort o un dany cardíac important.
El risc de trombosi endometrial tardana es considera que alguns experts són més alts amb DES que amb BMS, probablement perquè el fàrmac que inhibeix el creixement del teixit deixa el metall de la stent exposat a la sang i, per tant, pot provocar una coagulació.
- Llegir sobre el problema actual de la trombosi de stent.
A causa de l'amenaça de la trombosi tardana, ara es recomana que el DAPT es continuï com a mínim un any després de la col·locació de stent. Tanmateix, la nova informació que prové de l'estudi DAPT (novembre de 2014) recentment publicat fa que molts metges recomanin que el DAPT es continuï durant almenys 30 mesos després de la col·locació de stent, i possiblement per sempre.
Malauradament, el mateix DAPT causa dificultats substancials en molts pacients. Els pacients que prenen DAPT són molt més propensos a problemes d'hemorràgia, alguns dels quals poden ser potencialment mortals. Un trauma significatiu (com ara un accident de trànsit) mentre es pren el DAPT pot convertir una lesió moderada en una mortal.
I el control del sagnat durant la cirurgia en un pacient que pren el DAPT és gairebé impossible, de manera que pràcticament cap cirurgià no funcionarà en un pacient que pren aquests fàrmacs. Al mateix temps, l'evidència demostra que si el DAPT es deté per qualsevol motiu després d'un stent, fins i tot diversos anys després de la col·locació del stent, hi ha una incidència immediata en l'incident de trombosi de stent.
Així, els pacients després de rebre un stent poden trobar-se en un lloc insostenible. El seu cirurgià pot insistir que aturin el seu DAPT perquè puguin reemplaçar la seva vesícula biliar o el seu maluc i el seu cardiòleg pot insistir que mai no atureu el seu DAPT, per qualsevol motiu.
Preguntant la pregunta correcta
Molts cardiòlegs comencen amb el "fet" que els stents són òbviament el tractament d'elecció i, a continuació, pregunten: "Tenint en compte que es requereix un stent, com puc optimitzar el resultat del meu pacient?" Si assisteix a qualsevol conferència de cardiologia moderna, trobareu diversos experts bloquejats en contenciosos debats sobre l'optimització dels resultats dels pacients després de l'ús de stents. S'hauria d'utilitzar BMS en lloc de DES després de tot? És l'última generació de dades més segures que les generacions anteriors? S'hauria de donar DAPT durant 6 mesos, 12 mesos, 30 mesos, per sempre? Què passa amb els pacients amb stent que tenen problemes d'hemorràgia o que necessiten cirurgia?
Si vostè és un pacient amb malaltia de l'artèria coronària i el metge està recomanant un stent, haureu de posar el signe d'alt i demanar al vostre metge que reconsidereu la seva premissa. Tenint en compte els problemes i les preguntes sense respondre que assisteixen a l'ús de qualsevol stent, és un estent realment necessari? Hi ha altres tractaments disponibles que es poden aplicar abans de recórrer a un stent?
Si vostè té una síndrome coronària aguda - angina inestable o un atac al cor, llavors el metge és gairebé segur. Té un risc considerable immediat a causa d'una placa arterial coronària inestable, i l'angioplàstia / stent és probablement el millor mètode per estabilitzar el seu estat cardíac.
Però si vostè només està patint angina estable o si té un bloqueig significatiu que no produeix cap símptoma, l'angioplàstia i el stent no són l'única opció, i probablement no és la millor opció. Els resultats generalment són tan bons o millors amb la teràpia mèdica i els canvis d'estil de vida. I recordeu que un stent no és una proposició una vegada feta; si rep un stent, estaràs en teràpia mèdica a llarg termini, una teràpia mèdica molt greu, de totes maneres. A més, molts experts estan qüestionant l'efectivitat de la teràpia de stent per a l'angina estable .
Per tant, heu de demanar-li al vostre metge fer una còpia de seguretat d'un pas. En lloc d'assumir que un stent és la resposta, i després concentrar-se en tots els problemes mèdics que es produeixen tan aviat com s'utilitza un stent, el metge ha de preguntar: "Tenint en compte la condició cardíaca d'aquest pacient, l'estat general de salut i les perspectives, les esperances i les aspiracions, quina és la teràpia òptima per a la seva malaltia arterial coronària? "Hi ha habitualment una sèrie d'opcions de tractament, i totes han de ser considerades.
Un stent pot arribar a ser la resposta correcta, però aquesta és una determinació que només es pot fer després de fer la pregunta correcta.
Fonts:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Dotze o 30 mesos de teràpia antiplaquetària doble després de fàrmacs per a l'eliminació de fàrmacs. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A i Chieffo A. Terapias antiplaquetàries dures després de fàrmacs amb medicaments: quant de temps de tractament? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Stent amb fàrmacs i trombosi coronària: mecanismes biològics i implicacions clíniques. Circulació 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidència, predictors i resultat de la trombosi després de la implantació reeixida d'endoprótesis de drogues. JAMA 2005; 293: 2126.