El tractament a llarg termini és necessari, però problemàtic
Durant les últimes dècades, els stents s'han convertit en molt comuns en el tractament de la malaltia coronària . Durant aquest temps s'han fet molts avenços en la tecnologia de stent. Els problemes que es van observar en els primers dies de l'endoprótesis, com el desplaçament de la stent dins d'una artèria coronària i una elevada taxa de reestenosi de stent , s'han reduït considerablement amb stents més nous (en particular, amb la introducció d'endoprótesis de drogues, que inhibeixen el creixement del teixit que és en gran mesura responsable de la reestenosi).
Però almenys es manté un problema tenaç amb stents: el risc de trombosi de stent . La trombosi de stent és la formació sobtada d'un coàgul en el lloc d'un stent, que generalment causa una oclusió ràpida i completa de l'artèria coronària. La trombosi de stent no és un problema molt comú, però quan es produeix, és una catàstrofe, que sovint provoca una mort ràpida o un dany cardíac significatiu d'un atac cardíac .
El risc de trombosi de stent és més alt en les setmanes i mesos posteriors a la col·locació de stent. Però amb el pas del temps s'ha tornat aparent als metges que aquest risc mai no desapareix completament, i que la trombosi de "stent tardà" (és a dir, la trombosi que es produeix un any o més després de la inserció de stent) continua sent una incidència baixa, però molt catastròfica, possibilitat
El risc de trombosi de stent pot reduir considerablement quan les persones que han rebut stents prescriuen dos fàrmacs antiplaquetarios per inhibir la coagulació sanguínia: aspirina i un dels bloquejadors del receptor P2Y12.
Els bloquejadors P2Y12 que s'utilitzen per prevenir la trombosi de stent són clopidogrel (Plavix - el més utilitzat), prasugrel (Effient) i ticagrelor (Brilinta).
Prendre una de les drogues P2Y12 més l'aspirina s'anomena "teràpia dual-anti-plaquetària" o DAPT.
Durada de l'ús de DAPT
El DAPT és molt eficaç per reduir el risc de trombosi catastròfica de stent.
Originalment, el DAPT es va utilitzar durant un mes després de la col·locació de stent, quan el risc de trombosi és més elevat. Tanmateix, els metges ràpidament van reconèixer que el DAPT s'hauria d'utilitzar més temps, i durant diversos anys l'estàndard de teràpia era prescriure 6 mesos de DAPT.
Llavors, a principis dels anys 2000, es va reconèixer el problema de la trombosi endometrial tardana i molts metges van començar a prescriure rutinariament el DAPT durant un any complet o més.
A mesura que passava el temps, els informes van començar a acumular trombosi de stent que es va produir molt tard (fins i tot anys) després de la col·locació de stent. La majoria d'aquests esdeveniments es van produir poc després de la interrupció del DAPT, fins i tot després del tractament a llarg termini. Molts metges van preocupar que el DAPT s'hagi de prescriure durant un període de temps molt més llarg, potser durant anys, o potser per sempre. Tanmateix, hi havia pocs dades reals que donaven als metges una orientació objectiva sobre la durada òptima del DAPT després d'un stent.
Estudis
L'estudi DAPT va ser dissenyat per donar una resposta final sobre la durada òptima de DAPT després de la col·locació de stent. L'estudi va inscriure a prop de 10.000 pacients amb stent que ja havien pres DAPT durant 12 mesos. Van ser assignats aleatòriament per detectar DAPT en aquest punt, o continuar per altres 18 mesos (per una durada total de 30 mesos).
Els resultats, reportats a finals de 2014, van mostrar que els 30 mesos de DAPT es van associar amb un risc significativament menor de trombosi tardana d'estents, en comparació amb 12 mesos de tractament. L'estudi també va revelar que el risc de trombosi va augmentar significativament durant un període de 3 mesos més o menys quan DAPT es va aturar, fins i tot després d'anys d'ús.
L'estudi DAPT també va mostrar que les persones tractades durant els 30 mesos complerts tenien episodis de sagnat més greus que els pacients tractats durant 12 mesos.
Així: l'estudi DAPT va indicar que 30 mesos de DAPT són millors que 12 mesos de teràpia en la prevenció de la trombosi de stent.
També va confirmar que hi ha un augment significatiu del risc de trombosi al suspendre el DAPT, fins i tot després d'un ús prolongat. Finalment, es va demostrar que hi ha una compensació amb trombosi prolongada de DPT sense teràpia, però amb episodis de sagnat més mortals. Altres assaigs aleatoris que han mirat la teràpia DAPT a llarg termini després del stent han mostrat resultats similars.
Desafiaments
Prenent el mateix DAPT suposa un risc d'episodis de sagnat importants, i l'estudi DAPT confirma que com més temps tingui DAPT, major serà el risc de sagnats importants. Per a qualsevol persona que tome DAPT, un episodi de trauma moderat (com ara un accident de cotxe que no suposa cap risc mortal directe) pot arribar a ser molt perillós a causa de la propensió hemorràgica.
A més, perquè el sagnat és tan difícil de controlar en DAPT, la majoria dels cirurgians són extremadament reticents a operar en qualsevol persona que tome DAPT.
De fet, aquest problema en relació amb la cirurgia crea un problema important per a molts pacients que tenen stents. D'una banda el seu cardiòleg potser els està dient que mai, mai deixi de DAPT (a causa del risc agut de trombosi de stent); d'altra banda, un cirurgià pot dir-los que tenen una extrema necessitat d'operar, i que el DAPT s'ha de detenir per permetre la cirurgia.
La ciència mèdica encara no ha ideat una solució a aquest dilema comú. Per als científics, aquest és un problema interessant per treballar; per a alguns cardiòlegs, és un desafortunat problema que el pacient no ha pogut evitar fer-se mal o no ha d'evitar la necessitat de cirurgia; per als pacients és un problema que pot alterar la vida i un problema que pot ser especialment frustrant si no s'ha informat adequadament de les implicacions del DAPT abans d'acceptar rebre un stent.
En la majoria dels casos, si no es pot evitar la cirurgia, es fa tot el possible per continuar amb DAPT durant un any després de la col·locació de stent, o com a mínim, durant 6 mesos, abans d'aturar-lo.
Recomanacions actuals
La majoria dels cardiòlegs insisteixen que els pacients amb stent prenen DAPT durant almenys 12 mesos, tret que un pacient tingui un risc d'hemorràgia clarament major. Després de 12 mesos, s'ha de fer una reavaluació i, si és possible, el DAPT s'ha de continuar durant 18 mesos més.
Una paraula de
El DAPT és necessari després d'un stent, però pot presentar problemes propis. La comunitat mèdica segueix classificant la relació risc-benefici del DAPT a llarg termini, i és probable que passi un temps abans que s'aconsegueixi un consens.
Mentrestant, quan un cardiólogo recomana teràpia de stent a algú amb malaltia de l'artèria coronària, se senti obligat a revisar amb el pacient, amb tot detall, totes les implicacions del fet que DAPT a llarg termini és ara un component inherent al stent teràpia. Totes les altres alternatives de tractament per a la teràpia de stent també han de ser discutides de manera que es pugui prendre una decisió veritablement informada.
> Fonts:
> Columbo A i Chieffo A. Teràpia dual antiplaquetària després de fer front a fàrmacs Stents: quant de temps es pot tractar? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Dotze o 30 mesos de teràpia dual antiplaquetària després de les malalties antioxidants. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Durada estesa Teràpia i mortalitat antiplaquetària dual: una revisió sistemàtica i un metanálisis. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. Directriu ACCF / AHA / SCAI 2011 per a la intervenció coronària percutània: informe de la Fundació Col.legi Col·legi Americà de Cardiologia / Col·laboració de l'Associació Americana del Cor a les Guies de Pràctica i la Societat d'Angiografia i Intervencions Cardiovasculars. Circulació 2011; 124: e574.