Per a persones amb malaltia greu de la vàlvula aòrtica, la substitució de vàlvules quirúrgiques sol ser l'únic tractament que ofereix un alleugeriment substancial. Tanmateix, la cirurgia aòrtica de vàlvules implica riscos significatius. La implantació de vàlvules aòrtiques transcatéter (TAVI) es va desenvolupar com un intent d'idear un enfocament menys invasiu per substituir les vàlvules aòrtiques malaltes.
A TAVI, s'implanta una vàlvula aòrtica artificial mitjançant un sofisticat procediment de cateterització.
Tot i que TAVI encara es considera un procediment nou, s'aprova als Estats Units i la Unió Europea per al tractament de determinats pacients d'alt risc amb estenosi aòrtica severa. A Europa, també s'aprova per tractar a algunes persones amb regurgitació aòrtica severa.
Sobre la malaltia de la vàlvula aòrtica
En l'estenosi aòrtica, la vàlvula aòrtica es torna parcialment obstruïda, la qual cosa obliga al cor a treballar molt més per bombar sang al cos. En la regurgitació aòrtica , la vàlvula aòrtica no es tanca completament, la qual cosa permet que la sang torna al cor quan se suposa que la vàlvula està tancada. Finalment, qualsevol d'aquestes condicions de vàlvula aòrtica pot progressar a la insuficiència cardíaca , provocant edema (inflamació), dispnea i (sovint) la mort.
Tot i que els símptomes de la malaltia de la vàlvula aòrtica es poden administrar durant un temps utilitzant la teràpia mèdica per a la insuficiència cardíaca , cap medicament pot alleujar un problema mecànic amb la vàlvula aòrtica.
L'únic tractament realment efectiu és reemplaçar quirúrgicament la vàlvula aòrtica malalta amb una vàlvula artificial.
Malauradament, el mètode estàndard de reemplaçament de vàlvules aòrtiques requereix un procediment quirúrgic de cor obert i, especialment en pacients ancians que típicament desenvolupen estenosi aòrtica, és un procediment que comporta un risc important.
El procediment TAVI s'ha desenvolupat com un enfocament potencialment baix en risc per substituir la vàlvula aòrtica.
Com s'insereixen els dispositius TAVI?
Dos dispositius TAVI són aprovats per la FDA als Estats Units: la vàlvula Edwards SAPIEN i el Medtronic CoreValve. S'aproven diversos dispositius TAVI addicionals a Europa. Tots aquests dispositius funcionen de manera similar: La vàlvula artificial està connectada a un marc de filferro col·lapsat, que està connectat a un catèter. El catèter s'insereix en un vas sanguini (generalment, l'artèria femoral a prop de l'engonal), i s'aproxima a la zona de la vàlvula aòrtica. Quan està en posició, el marc de filferro s'expandeix bufant un globus. Això permet obrir la vàlvula artificial i començar a funcionar.
Quins són els resultats amb TAVI?
Els primers estudis amb TAVI es van limitar a pacients amb estenosi aòrtica severa que es van considerar massa malalts perquè la cirurgia de cor obert era necessària per a la substitució de vàlvules aòrtiques "estàndard". En aquests pacients molt malalts, els que van ser aleatoris per rebre TAVI van reduir significativament la mortalitat i van millorar significativament els símptomes després d'un any, en comparació amb aquells que només van rebre la teràpia mèdica.
Tanmateix, els pacients assignats aleatòriament a TAVI tenien una incidència del 5% d'un accident major, en comparació amb només un 1% en pacients amb tractament mèdic.
Els accidents cerebrovasculars relacionats amb TAVI són traços embolics.
Un estudi posterior va comparar TAVI amb la reemplaçament de la vàlvula aòrtica estàndard en 690 pacients amb estenosi aòrtica severa. Les taxes de mortalitat, els índexs d'ictus i la millora dels símptomes van ser similars en un any en ambdós grups.
Els tractats amb TAVI tenien més complicacions importants en els vasos sanguinis i aquells tractats amb cirurgia cardíaca tenien més complicacions hemorràgiques i més fibril·lació auricular postoperatòria.
Complicacions
Tot i que TAVI és molt menys invasiu que la cirurgia cardíaca oberta, encara comporta riscos importants. Els dos riscos més freqüents i greus són greus danys als principals vasos sanguinis i vessaments cerebrals.
Ambdues complicacions es deuen a un trauma freqüentment inevitable causat per la inserció del mecanisme de vàlvula considerable i relativament rígid en artèries freqüentment malaltes. Com a conseqüència d'aquestes complicacions, el risc de mort amb TAVI és d'aproximadament un 6% dins dels 30 dies posteriors al procediment.
L'evidència recent suggereix que hi ha una "corba d'aprenentatge" empinada associada a la realització del procediment TAVI. En particular, el risc de complicacions greus sembla ser més elevat durant els primers 30 procediments TAVI que realitza un metge.
Les empreses que estan desenvolupant dispositius TAVI continuen treballant en la millora de la tecnologia, en un intent de reduir els riscos associats al seu ús. De moment, però, els riscos continuen sent importants.
L'estat actual de TAVI
Actualment als Estats Units, TAVI és aprovat per la FDA només per als pacients amb estenosi aòrtica severa que es consideren que tenen un risc extremadament alt per a la reemplaçament de vàlvules aòrtiques estàndard i obertes.
Si TAVI es recomana per a vostè o per a un ésser estimat, haureu d'assegurar-vos que el procediment serà realitzat per un metge que ha tingut una experiència substancial amb aquesta tècnica.
En el futur, és probable que TAVI es converteixi en una alternativa aprovada a la cirurgia de cor obert per almenys alguns pacients amb estenosi aòrtica significativa que encara no estan "molt malalts" per a la cirurgia estàndard de cor obert. Però tenint en compte les complicacions que, fins ara, estan associades amb TAVI, encara no hi estem.
> Fonts:
> Zajarias A, Cribier AG. Resultats i seguretat de la substitució de vàlvules aòrtiques percutàneas. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1829.
> Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Implantació de vàlvules aòrtiques transcatéter per estenosi aòrtica en pacients que no poden patir cirurgia. N Engl J Med 2010; 363: 1597.
> Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatèter versus reemplaçament de vàlvules aòrtiques quirúrgiques en pacients d'alt risc. N Engl J Med 2011; 364: 2187.
> Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 Guia d'AHA / ACC per a la gestió de pacients amb malaltia cardíaca valvular: informe de la Guia de Pràctica de l'Associació Americana de Cardiologia / Associació Americana del Corazón. J Am Coll Cardiol 2014; 63: e57.