Es tracta d'una teràpia valuosa per a la reestenosi?
L'angioplàstia i el stent han revolucionat la forma de tractar malalties de l'artèria coronària , però aquestes teràpies han introduït un nou tipus de problema en la barreja. Aquest és el problema de la reestenosi : bloqueig recurrent en el lloc de tractament. A principis dels anys 2000, la teràpia de la braquiterapia o la radioteràpia coronària es va convertir en un nou i prometedor tractament per a la reestenosi.
Però mentre la braquiteràpia era (i encara és) bastant eficaç per a la reestenosi, ara s'ha suprimit en gran part per l'ús d' endoprótesis de drogues .
La reestenosi després de l'angioplàstia o el stent és causada pel creixement excessiu del teixit en el lloc del tractament. És causada per una reacció de cicatrització excessiva, produint una proliferació de cèl·lules "endotelials" que normalment enllaquen els vasos sanguinis. Aquest creixement del teixit pot tornar a ocultar la artèria.
La braquiteràpia pot tractar la reestenosi matant les cèl·lules en excés i evitant un major creixement del teixit.
Com s'aplica la braquiteràpia?
La braquiteràpia s'administra durant un procediment especial de cateterisme cardíac. La radiació es lliura per un tipus especial de catèter dissenyat per aplicar radiació des de l'artèria coronària. El catèter passa a les artèries coronàries ia través de l'obstrucció causada per la reestenosi. Una vegada que el cateter de l'àrea específica "sorta", s'aplica la radiació.
Es poden utilitzar dues varietats de radiació: radiació gamma i radiació beta. Ambdós tipus de radiació són relativament engorrosos per a l'ús, i requereixen la presència d'equips especials al laboratori, l'adopció de procediments especials de precaució i persones especialment capacitades, que normalment inclouen un oncòleg de radiació.
Els cardiòlegs que han utilitzat braquiteràpia acorden que una clau per a l'èxit és l'experiència de l'operador. Són procediments complexos que requereixen més de l'experiència habitual del cardiòleg d'intervenció típic.
Eficàcia
Els estudis clínics han demostrat que la braquiteràpia funciona bé per alleujar la reestenosi en les artèries coronàries i reduir el risc de restenosis addicionals. A més, els estudis semblen demostrar que els pacients amb un alt risc de reestenosi (com les persones amb diabetis ) mostren la major beneficència de la radioteràpia.
Problemes
La braquiteràpia no és lliure de problemes. Un problema únic vist amb braquiteràpia ha estat el "efecte de vora": l'aparició de nous bloquejos a qualsevol extrem del camp de radiació (àrea tractada amb radiació). Aquesta lesió de l'efecte de vora, que té l'aparença d'una barra o un "embolcall de dolços" quan es visualitza amb un angiograma, és un resultat advers important que és difícil de tractar. Aquestes lesions de l'efecte de vora són probablement causades per la col·locació subòptima del catèter en administrar la braquiteràpia.
A més, els pacients tractats amb braquiteràpia semblen tenir un major risc de trombosi arterial coronària (coàgul).
En general, si la trombosi es produeix després de l'angioplàstia o el stent, normalment es produeix dins dels 30 dies posteriors al procediment. Però la trombosi tardana (que es produeix després dels 30 dies inicials) es veu en gairebé el 10% dels pacients que reben braquiteràpia. Aquesta trombosi tardana comunament està associada amb infart de miocardi (atac cardíac ) o angina inestable . Per ajudar a reduir aquest risc, es recomana la disminució de la sang durant almenys un any després de la braquiteràpia.
Per què la braquiteràpia tan poc utilitzada actualment?
La reestenosi va ser el major problema sense resoldre en els primers dies de l'angioplàstia i el stenting i, durant diversos anys, la braquiteràpia semblava una manera prometedora de tractar la reestenosi.
Tanmateix, ara s'utilitza només poques vegades.
L'aparició d'estents fàrmacs ràpidament va fer que la braquiteràpia quedés gairebé obsoleta. Els estudis que comparaven directament la seguretat i l'efectivitat de la braquiteràpia amb els stents amb fàrmacs per tractar la reestenosi van mostrar bastant definitivament que els stents donessin millors resultats. A més, els cardiòlegs són fàcils de col locar stents, i els stents no requereixen l'inconvenient, la despesa i l'especialització altament especialitzada que requereix la braquiteràpia. No va trigar gaire a que la braquiteràpia abandonés el mapa.
Tot i així, la braquiteràpia és eficaç i raonablement segura i ha estat aprovada per ser utilitzada per l'Administració de Drogues i Aliments. Alguns centres especialitzats encara ho ofereixen com a opció per tractar la reestenosi.
Avui en dia, la braquiteràpia generalment es considera una opció només per als pacients que han tingut restenosis recurrent després del stent, i en què els stents amb fàrmacs no han aconseguit resoldre el problema. Per rebre la braquiteràpia, aquests pacients han de ser referits a un dels pocs centres que encara ofereixen aquest tipus de teràpia.
Fonts:
Teirstein PS, Massullo V, Jani S, et al. Seguiment clínic i angiogràfic de tres anys després de la radiació intracoronària: resultats d'un assaig clínic aleatoritzat. Circulació 2000; 101: 360.
Sapirstein W, Zuckerman B, Dillard J. Aprovació de la braquiteràpia de l'artèria coronària FDA. N Engl J Med 2001; 344: 297.
Holmes DR Jr, Teirstein PS, Satler L, et al. Seguiment a 3 anys de la prova de SISR (Revisió de Stents versus Vascular Brachytherapy for In-Stent Restenosis). JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 439.