L'estudi COURAGE qüestiona l'ús de stents en pacients CAD estables
L'ús rutinari de stents en pacients amb malaltia coronària estable (CAD) va ser fortament desafiat en el assaig de COURAGE, que es va informar per primera vegada el 2007. En aquest assaig, els pacients amb CAD estable es van assignar al'atzar per rebre tractament mèdic únic o tractament mèdic òptim juntament amb stents L'estudi no va mostrar diferències en els resultats entre els dos grups després de 4,6 anys.
Resistència als resultats de la prova COURAGE
Els resultats de l'assaig de COURAGE haurien d'haver fet que tots els cardiòlegs tornessin a avaluar quan utilitzaven stents i en quins pacients. Però molts cardiòlegs no van canviar les seves pràctiques pel que fa als stents. El seu raonament era que molts creien que l'obertura d'obstruccions amb stents simplement hauria de ser més eficaç que la teràpia mèdica en la prevenció dels atacs cardíacs i la mort. Per tant, els resultats de COURAGE han de ser incorrectes. Creien que era probable que el seguiment a més llarg termini revelés la veritat.
Però, al novembre de 2015, es van publicar els resultats finals a llarg termini de COURAGE. Després de gairebé 12 anys de seguiment, els stents encara no van proporcionar cap benefici sobre la teràpia mèdica òptima.
Detalls de la prova COURAGE
A l'assaig de COURAGE, 2.287 pacients amb CAD estable (CAD "estable" significa que no es produeix la síndrome coronària aguda ) es van assignar a l'atzar per rebre una teràpia medicamentosa única o tractament farmacològic òptim juntament amb stents.
Es va tabular la incidència dels següents atacs cardíacs i morts.
No hi va haver diferència en els resultats entre els grups. Tanmateix, els pacients que rebien stents tenien un millor control dels símptomes de la angina que els pacients amb tractament farmacològic, però el seu risc d'atacs cardíacs i de mort no es va millorar.
L'anàlisi de seguiment de l'any 2015 analitza les diferències de mortalitat a llarg termini entre els dos grups. Després d'una mitjana d'11,9 anys, no hi va haver diferència significativa. Vint-i-cinc per cent dels pacients que van rebre stents havien mort, en comparació amb el 24 per cent dels pacients tractats amb teràpia mèdica sola.
Els investigadors van examinar nombrosos subgrups de pacients per veure si un subconjunt podria haver millorat amb stents. No van trobar cap que ho fes.
Quan s'han d'utilitzar stents?
Ara sembla clar que els stents no s'han d'utilitzar com a teràpia de primera línia en CAD estable per evitar atacs cardíacs perquè els stents no són més eficaços per prevenir atacs cardíacs en aquesta circumstància que una teràpia mèdica òptima. De fet, hi ha una pregunta real sobre quants estents són útils per tractar angina estable .
Els stents s'han d'utilitzar , en CAD estable, només quan es produeix angina significativa malgrat la teràpia mèdica òptima.
Com es poden explicar els resultats de COURAGE?
Els resultats de l'assaig de COURAGE són compatibles amb el nou criteri sobre CAD i com es produeixen els atacs cardíacs. Els atacs cardíacs no són causats per una placa estable que progressivament creix per bloquejar una artèria. En lloc d'això, són causats per una placa que es trenca parcialment, provocant així la formació sobtada d'un coàgul sanguini dins de l'artèria, que de seguida bloqueja l'artèria.
La ruptura i la coagulació probablement siguin tan probables que ocorrin en una placa que està bloquejant només el 10 per cent de l'artèria com si estigués bloquejant el 80 per cent.
L'enduriment de les plaques "significatives" ajudarà a alleujar qualsevol angina causada per l'obstrucció. Però, pel que sembla, no reduirà el risc d'atacs cardíacs aguts, especialment perquè molts d'aquests atacs cardíacs estan associats amb plaques que els cardiòlegs tradicionalment anomenen "insignificants".
Prevenir la ruptura aguda de les plaques i, per tant, prevenir els atacs cardíacs, es veuen cada cop més com un problema mèdic en lloc d'un "problema de plomeria". Es tracta millor amb medicaments i canvis d'estil de vida .
"Estabilitzar" les plaques de l'artèria coronària (fent-les menys propenses a la ruptura) requereix un control agressiu del colesterol, la pressió arterial i la inflamació. També requereix l'exercici regular i fa que la coagulació sigui menys probable. La teràpia medicamentosa agressiva inclourà aspirina, estatines, bloquejadors beta i medicació per a la pressió arterial (quan sigui necessari).
Si teniu un CAD estable, sigui necessari o no un stent per tractar l'angina, per prevenir els atacs cardíacs, haurà d'estar en aquesta teràpia mèdica agressiva. Hauríeu d'estar segurs de parlar amb el vostre cardiòleg el que constitueixi una teràpia mèdica òptima en el vostre cas.
> Fonts:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Teràpia mèdica òptima amb o sense PCI per a la malaltia coronària estable. N Engl J Med 2007; DOI: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Patrons i intensitat de la teràpia mèdica en pacients sotmesos a intervenció coronària percutània. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, et al. Efecte del PCI sobre la supervivència a llarg termini en pacients amb cardiopatia isquèmica estable. New England Journal of Medicine . 2015; 373 (20): 1937-1946. doi: 10.1056 / nejmoa1505532.