El ritme transcutani és més difícil del que sembla.
Una de les més curioses en el tractament d'emergència de la bradicàrdia sintomàtica és la propensió a saltar l'administració d'atropina i saltar directament al ritme extern. És una opció comuna entre els paramédicos . El pensament és que l'atropina produeix una demanda d'oxigen tan gran que posa estrès indegut en el múscul cardíac i que pot conduir a un infart de miocardi .
En comptes d'això, el pensament passa, utilitza el ritme transcutani per augmentar la freqüència cardíaca sense els efectes negatius de l'atropina.
Sense entrar en el debat sobre si aquesta és l'elecció adequada o no, és important reconèixer els obstacles d'utilitzar el ritme transcutani extern. Està lluny d'una panacea. Es tracta d'un procediment d'alta agudesa i de baixa freqüència que aporta més de la seva confusió a l'emergència. Per adaptar-se adequadament a un pacient amb bradicàrdia sintomàtica, cal assegurar-se que comprèn plenament la mecànica i l'ús clínic d'un marcapassos transcutani externs.
Història del ritme
En primer lloc, els marcapasos han existit sempre que el cor humà existís. Ve amb els seus marcapasos naturals -sempre que cada cèl·lula muscular cardíaca pot complir aquest paper si és necessari-, però l'ús d'electricitat per provocar una contracció cardíaca ha existit des de finals de la dècada de 1700, encara que en granotes.
Els marcapassos terapèutics van arribar a l'escena clínica a mitjans de la dècada de 1900 i s'han anat fent cada vegada més petits. Hi ha marcapassos implantables que s'utilitzen en pacients amb arítmies cardíaques cròniques. L'ús de marcapassos externs transcutànics que utilitzen elèctrodes incrustats en pegats adhesius s'ha utilitzat dins i fora de l'hospital des de 1985.
La màquina
Hi ha diverses marques i models de marcapassos externs transcutànics, però tots segueixen el mateix disseny bàsic. Un monitor cardíac capaç d'almenys un electrocardiograma bàsic, continu, d'una sola vista (ECG) es vincula amb un marcapassos que ve amb dos elèctrodes. Els elèctrodes solen estar incrustats en coixinets adhesius pre-gelats d'un sol ús. En la majoria dels models moderns, la part del marcapassos i les coixinets són dobles com a desfibril·lador .
La majoria d'aquests també vénen amb una impressora per registrar el ritme ECG del pacient i qualsevol intent de ritme o desfibril·lar-la. Molts dispositius són capaços d'altres controls de senyals vitals, com ara la pressió arterial no invasiva (NIBP), l' oximetria de pols , la capnografia de la mare endavant, etc. Hi ha alguns trucs que podem fer utilitzant aquests altres signes vitals per ajudar a identificar el ritme adequat. Més sobre això més tard.
Els marcapassos transcutànics tenen dues variables que el controlador ha de controlar: la força de l'impuls elèctric i la velocitat d'impulsos per minut. La tarifa és bastant explicativa. Es tracta d'un tractament per a la bradicàrdia sintomàtica, de manera que la velocitat ha de ser més ràpida que l'arítmia del pacient. En general, disparem per un número al voltant de 80 per minut. Això varia segons la configuració regional, així que assegureu-vos de consultar amb el vostre director mèdic per obtenir orientacions sobre la taxa de ritme adequada.
La força de l'impuls elèctric es mesura en miliamperes ( miliamperes per a aquells que ho saben). Es necessita una quantitat mínima d'energia per trencar el llindar d'un pacient per provocar una contracció. Aquest llindar és diferent per a cada pacient i l'error més freqüent a l'hora d'utilitzar un marcapassos transcutani no està a l'altura de l'energia prou elevada. Per fer les coses encara més complicades, hi ha diferents llindars per a les vies de conducció del cor i el múscul cardíac real, el que significa que és possible que l'ECG s'assembli al funcionament del marcapassos, però el múscul cardíac no respon realment.
S'està connectant el dispositiu
Cada model és diferent i és realment important que cada cuidador passa temps per familiaritzar-se amb el dispositiu que utilitzarà en el camp. Dit això, els procediments són molt similars en diverses marques.
Les pastilles de pacer s'han d'enganxar juntament amb els elèctrodes de seguiment. Quan els marcapassos i els desfibriladors transcutànics eren dispositius separats, les pastilles de pacer havien de situar-se fora del camí de les paletes de desfibrilador en cas d'arrest cardíac, una preocupació legítima quan es jugava amb el sistema de conducció cardíaca d'un pacient. Ara que la majoria dels marcapassos transcutànics es dobleguen com a desfibril·ladors, els pegats solen ser els mateixos per als dos usos. De nou, seguiu les indicacions del fabricant.
El pacient s'ha de connectar al monitor cardíac. Això és important. Per a aquells que estiguin familiaritzats amb la forma en què la majoria dels desfibriladors cardíacs manuals funcionen, és un error comú assumir que els elèctrodes del marcapassos (pacer pads) també podran controlar el ritme cardíac del pacient. Així funcionen els desfibril·ladors, però els desfibriladors produeixen un xoc únic i després tornen a controlar el ritme. Un marcapassos transcutàngics contínuament proporciona impulsos i no té cap possibilitat de monitorear res a través de les pastilles de pacer.
Assegureu-vos que el monitor ECG estigui configurat per llegir un plom a través dels elèctrodes de monitorització i no a través de les pastilles pacer. Com que un desfibril·lador / marcapasos combinat utilitza els mateixos pegats per a les dues teràpies elèctriques, és molt fàcil establir-ho de manera incorrecta. Si està configurat per llegir a través dels coixinets, molts dispositius simplement no funcionaran quan es prova el ritme.
Pacing a Patient
Una vegada que el dispositiu s'aplica i s'activa correctament, busqueu punts pacer en el seguiment ECG. Un cop ho tenim, és el moment de passar el pacient:
- Establiu la velocitat als batecs desitjats per minut. La majoria de dispositius són predeterminats a una velocitat entre 70-80, però la taxa és ajustable pel proveïdor d'atenció.
- Augmenta el nivell d'energia fins que els impulsos desencadenen un complex QRS, que es coneix com a captura . El monitor ECG mostrarà un pic sòlid per a cada impuls i quan cada espiga és seguit immediatament per un complex QRS, s'aconsegueix la captura (veure la imatge de dalt).
- Sent un pols radial. Hi ha d'haver un pols radial per a cada complex QRS, o això no està ajudant. Si el pacient no perfora el pols radial, la pressió sanguínia és massa baixa per ser sostenible.
- Recupera l'energia de 10 miliamperes més enllà del punt de captura. Això redueix la probabilitat de perdre la captura en el futur.
Una vegada que el marcapasos està funcionant i la situació del pacient millora, consideri la sedació. Això fa mal com una bogeria. Hi haurà molta contracció muscular esquelètica de la paret del pit amb cada impuls. El pacient pot tolerar-lo durant uns minuts, però no per massa temps. Si això s'aplica al camp, el pacient encara ha de ser transportat a l'hospital abans que alguna cosa més invasiu (i menys dolorós) pugui reemplaçar el marcapassos transcutani.
Trams de ritme transcutani
Tres paraules: Captura! Captura Captura L'error més comú que he presenciat a l'aplicació d'un marcapassos transcutani fora de l'hospital és la manca de captura. El motiu més important és la interpretació errònia de l'ECG i la creença que s'ha produït la captura.
Quan les puntes del pacer semblen estar justes abans dels complexos QRS, pot semblar que el dispositiu està ajudant (vegeu la imatge de dalt). Hi ha alguns indicadors que ajuden a evitar aquest error:
- Compareu el ritme previ amb el que creu que el creient és el ritme "de ritme". La veritable captura mostrarà una formació diferent del complex QRS perquè el punt focal de l'impuls prové d'un lloc diferent (un pedaç gegant al pit que és tan gran com el cor en comptes d'una localització puntual al llarg de la via de conducció cardíaca). Si la formació del QRS no ha canviat, la captura és molt poc probable.
- Si les pics del pacer superen els complexos QRS, encara no hem aconseguit la captura. A la imatge de dalt, hi ha tres espigues, però només dos complexos QRS a la part de la cinta sense captura.
- Si les espigues de pacer es troben a distàncies variables dels complexos de QRS, cap captura.
- Si l'energia és inferior a 40 miliamperes per a un pacient adult, és molt poc probable que la captura pugui passar. La majoria dels pacients tenen un llindar per sobre d'aquest nivell. Aixequeu-vos una osca. La majoria de dispositius augmenten l'energia en increments de cinc o deu milers.
Un QRS per cada espiga; eureka! Tenim captura!
No és tan ràpid ... tenim un pols amb això? La captura elèctrica s'identifica a l'ECG, però la captura física es valora mitjançant signes vitals. El segon error més comú que veig és la no confirmació de la captura física. Busqueu aquests signes:
- Un pols radial per a cada QRS és el millor indicador. Això indica al metge que cada contracció cardíaca està aconseguint una pressió arterial sistòlica d'almenys 80-90 mmHg.
- Un hack per a pacients difícils és mirar la forma d'ona de l'oximetria de pols. Si la forma d'ona coincideix amb la velocitat QRS, que ha de ser la velocitat establerta al dispositiu o, en realitat, no tenim captures, llavors sabem que el cor està contractant amb cada QRS. Prendre una pressió arterial per veure si la pressió és sostenible. Si és baix, un bolus fluid pot ajudar a corregir el problema. Assegureu-vos de consultar la direcció mèdica.
Eviteu utilitzar el pols caròtid com a indicador de captura física. Les contraccions musculars esquelètiques que acompanyen el ritme transcutani fan que sigui realment difícil identificar els polsos carótids. Hi són, però potser no tan ràpid com el pacer, que és tot el motiu per veure el pols en primer lloc.
Finalment, tracteu el dolor. Hi ha almenys un exemple d'un pacient que sosté cremades de pacer pads i els pacients gairebé sempre es queixen del dolor de l'estimulació muscular esquelètica amb ritme transcutani.
> Fonts:
> Bocka, J. (1989). Marcapassos transcutànics externs. Annals of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Es crema per estar viu: una complicació de l'estimulació cardíaca transcutània. Cura Crítica , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x