Atropina o ritme?
En la majoria dels sistemes de serveis mèdics d'emergència prehospitalaris als Estats Units, hi ha dues opcions per al tractament directe de la bradicàrdia sintomàtica disponible per als paramòmics : el ritme transcutani (TCP) o l'administració intravenosa de sulfat d'atropina. En molts sistemes, hi ha un debat sobre quina modalitat de tractament es prefereix. Aquest és un gran exemple de la vacil·lació de la medicina basada en l'evidència entre els tractaments per a unes condicions basades en la pila de dades que s'acumulen a un costat del debat o l'altre.
Bradicàrdia sintomàtica
La bradicàrdia (freqüència cardíaca lenta) es defineix normalment com un índex de pols de menys de 50 batecs per minut (BPM). Ens preocupa que un pacient amb bradicàrdia tingui símptomes que puguin haver estat provocats pel ritme de pols lent o el pacient té símptomes causats pel mateix que està causant la bradicàrdia. En qualsevol cas, es diu que el pacient té bradicàrdia sintomàtica. Els símptomes que acompanyen a la bradicàrdia i que es consideren importants són:
- Hipotensió (pressió arterial baixa)
- Dolor de pit
- Falta d'alè
- Mareig
- Sincope
- Confusió
Alguns individus, especialment atletes de resistència, poden tenir ritmes cardíacs de repòs que són més lents que 50 BPM i, mentre que tècnicament és una bradicàrdia, no presenta símptomes (asimptomàtics).
Bradicardia simptomàtica inestable o estable
Aquests símptomes es poden dividir en dues categories: hemodinàmicament inestable versus hemodinàmicament estable. Les bradicàrdies hemodinònicament inestables es refereixen a les que condueixen a la pèrdua de perfusió i s'acompanyen d'hipotensió o símptomes que mostren una falta de perfusió cerebral (mareig, síncope i confusió).
En general, aquests símptomes són un resultat de la bradicàrdia, de manera que la bradicàrdia es pot resoldre els símptomes.
El dolor al pit i la falta d'alè poden acompanyar bradicàrdia hemodinàmicament estable o inestable. En la bradicàrdia inestable, la manca de perfusió podria ser la causa del dolor al pit o la dispnea.
En bradicàrdia estable, altres afeccions cardíaques podrien conduir tant als símptomes com a la bradicàrdia. Alguns sistemes de serveis mèdics d'emergència consideren la bradicàrdia estable si els únics símptomes que acompanyen són el dolor al pit o la manca d'alè. Altres sistemes ho consideren inestable. Els paramètics sempre han de seguir els seus protocols locals.
Bloc Atrioventricular (AVB)
Alguns bradicardia poden ser conseqüència d'una mala conducció a través del node atrioventricular (AV) , que transfereix l'impuls que indica que el cor contre de l' aurícula (dues cambres principals) als ventricles (dues càmeres inferiors). El node AV proporciona una minúscula pausa en la conducció de l'impuls per donar temps per extreure sang de l'aurícula i omplir completament els ventricles. Després de la pausa, l'impuls és enviat al paquet de la seva i fins a les fibres de Purkinje , on es provoca que els ventricles es contreguin i empenyin la sang a les artèries (el pols). Els blocs del cor (un altre terme per a l'AVB) vénen en tres graus.
El primer grau AVB simplement augmenta la pausa natural que se suposa que el node AV crearà. Un AVB de primer grau no té efectes molt, si s'escau, sobre la freqüència cardíaca. La velocitat en aquest cas encara està establerta pel nus del sinus situat a l'atri esquerre.
La majoria dels blocs de primer grau es consideren inofensius.
Hi ha dos tipus de segon grau AVB:
- Segon grau El tipus I (també conegut com Wenckebach ) és una progressiva desacceleració de la conducció a través del node AV fins que un impuls no ho fa des de l'aurèola fins als ventricles. Una vegada que això passi, la conducció comença a accelerar-se i es torna a reduir progressivament. Si els impulsos caiguts ocorren amb prou freqüència, pot reduir el BPM a menys de 50. Per exemple, si un pacient té un tipus de segon grau AVB i cada tercer batec cardíac no passa, però el node sinusal envia 70 impulsos per minut, el pols resultant serà de 46 per minut.
- Segon grau El tipus II no és progressiu com el tipus I, però encara provoca que alguns impulsos no es realitzin a través del node AV i un cop perdut. Els batecs perduts poden passar d'un model o d'una manera aleatòria. De qualsevol manera, la pèrdua de beats suficients per minut pot fer que el pols sigui inferior a 50 BPM i es consideri bradicàrdia.
Tercer grau AVB (també anomenat AVB complet o bloc cardíac complet ) es produeix quan els impulsos no semblen fer-ho a través del node AV en absolut. En aquest cas, l'atria es batrà al tambor del nus del sinus, però els ventricles faran el seu propi propòsit. Els ventricles, que no tenen un marcapassos més ràpid, seguiran entre 20-40 BPM, bastant prou lent per ser considerat bradicàrdia. Tot i ser anomenat bloc complet, durant el tercer grau AVB encara hi pot haver alguna conducció a través del node AV. Si la conducció és massa lenta, els ventricles no esperen veure si hi ha alguna cosa que passi i es comportarà de la mateixa manera que si la conducció quedés completament bloquejada. Aquest matís és molt important quan es debat si s'ha de tractar o no atropinar per a blocs de cor complet.
Tractament de la bradicàrdia sintomàtica
La bradicàrdia estable es dirigeix tractant la causa subjacent de la bradicàrdia. Si es relaciona amb un infart agut de miocardi (AMI), el tractament de l'AMI ha de tenir un efecte positiu sobre la bradicàrdia. Si es tracta de medicaments, l'eliminació o ajust del medicament hauria d'ajudar.
La bradicàrdia inestable s'ha de tractar directament. La bradicàrdia no tractada i hemodinàmicament inestable pot sortir fora de control, la manca de perfusió podria afectar encara més el flux cardíac. La disminució de la perfusió en el cervell pot provocar accidents vasculars cerebrals, mareigs o confusió.
Hi ha tres maneres de tractar la bradicàrdia simptomàtica inestable: augmentar la pressió arterial (i, per tant, la perfusió) augmentant el volum de líquid en el sistema cardiovascular, constricció dels vasos sanguinis perifèrics per impulsar la sang cap als òrgans vitals o augmentar la freqüència cardíaca. El tractament amb més èxit utilitza una combinació dels tres.
Un bolus de fluid IV infós pot ajudar a augmentar la pressió arterial i millorar la perfusió. Els fàrmacs simpatomimètics, com la dopamina, poden ajudar a desviar la sang de la perifèria i enfocar la pressió cap al nucli, especialment el cervell i el cor. Els fàrmacs simpatomimètics també poden ajudar a augmentar la freqüència cardíaca, que és el tractament més directe possible. En la majoria dels casos, els increments significatius de la freqüència cardíaca només provindran de sulfat d'atropina administratiu o de ritme terapèutic.
I ara, el debat.
Atropina o ritme transcutani
L'Associació Americana del Cor recomana l'atropina sulfat com a primera línia de tractament de la bradicàrdia sintomàtica, independentment de si es deu a AVB o no. Aquí és on entra el matís dels blocs del cor complet. En general, es creu que mentre l'atropina millora la conducció a través del node AV, no farà res per un veritable bloc cardíac complet.
Just al voltant del moment en què es va posar en dubte l'ús de atropina (la possibilitat d'aplicar temporalment un marcapasos elèctric externament mitjançant pegats adhesius al pit i / o l'esquena) es va posar a disposició dels paramédicos en el camp. Hi ha diversos motius donats. La raó més freqüent és que l'atropina augmenta l'ús d'oxigen en el múscul cardíac, el que podria empitjorar un AMI. El segon motiu més comú és que l'atropina no afecta els blocs del cor complet.
Tanmateix, cap d'aquestes raons s'aferma a l'escrutini. No hi ha evidència publicada que l'atropina, quan s'administra per bradicàrdia sintomàtica, empitjora l'infart de miocardi. A més, l'AVB complet és una condició extremadament rara que és relativament fàcil d'identificar a través d'ECG. Fins i tot si un AVB de tercer grau està mal identificat o no està clar i atropina s'administra, en el pitjor no hi haurà canvi en la freqüència cardíaca i, en el millor dels casos, hi haurà alguna millora.
La reticència a l'ús de l'atropina es veu agreujada per la creença que el ritme transcutani és fàcil d'aplicar en l'entorn prehospitalari i que és un tractament benigne amb pocs efectes secundaris. A la pràctica, els paramédicos solen aplicar-los de manera incorrecta i els pacients no sempre tenen resultats positius, fins i tot quan el paramédico creu que el marcapassos és "capturat" (que causa una contracció ventricular i un pols per cada impuls). L'ús de TCP és una habilitat de baixa freqüència i agudesa amb un potencial significatiu d'aplicació inadequada.
Inferior: Medicina Abans d'Edison
En el camp pesat mnemotècnic dels serveis mèdics d'emergència, sovint es debat com si es tractés d'utilitzar Edison (electricitat) o medicina (atropina) en el tractament de la bradicàrdia inestable. Existeix una discussió similar, sense la part del debat, si s'ha d'utilitzar Edison o medicaments per a taquicàrdia inestable.
El millor que cal recordar és seguir l'American Heart Association i donar-li una atropina. Les proves suggereixen que no danyarà al pacient. Si l'atropina va a funcionar, sol treballar en un minut d'administració. Si, dues dosis i dos minuts més tard, atropine no ha fet el truc, llavors és hora de passar a TCP.
> Fonts:
> Brady WJ Jr., Harrigan RA. Diagnòstic i gestió de bradicàrdia i bloqueig atrioventricular associat amb isquèmia coronària aguda. Emerg Med Clin North Am . Maig de 2001; 19 (2): 371-84, xi-xii. Revisió.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. L'eficàcia de l'atropina en el tractament de bradicàrdia hemodinàmicament inestable i bloqueig atrioventricular: consideracions del departament prehospitalari i d'urgències. Reanimació . Jun. 1999; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Escut J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Un assaig de viabilitat controlat aleatoritzat que compara la seguretat i l'efectivitat de ritme prehospitalari versus tractament convencional: 'PrePACE'. Reanimació . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007, 22 d'octubre.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Pràctica cardíaca transcutània prehospitalària per a la bradicàrdia sintomàtica o l'arrest cardíac bradiesiòstolic: una revisió sistemàtica. Reanimació . Aug 2006; 70 (2): 193-200. Epub 2006 Jun. 30. Revisió.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Infart agut de miocardi complicat per la bradiarritmia hemodinàmica inestable: tractament prehospitalari i ED amb atropina. Am J Emerg Med . 1999 Nov. 17 (7): 647-52.