És "cap de la bomba" real, i què significa?
Durant molts anys, en el vestidor del cirurgià (que en realitat té molt en comú amb altres tipus de vestidors), els cirurgians cardíacs esmentarien un fenomen que sovint es coneixien com a "capçal de la bomba". El cap de la bomba era un terme utilitzat per descriuen un deteriorament en la capacitat mental que de vegades es van notar en els seus pacients després de la cirurgia de bypass coronària .
Va obtenir aquest nom perquè la presumpció era que el deteriorament cognitiu després de la cirurgia de derivació estava relacionat amb l'ús de la bomba de bypass cardiopulmonar durant el procediment.
Durant molt de temps, parlar d'aquest fenomen mai va arribar molt més enllà del vestidor.
Però el 2001, un estudi de la Universitat de Duke semblava confirmar el que molts metges havien sospitat durant molt de temps, però que s'havien mostrat reticents a discutir obertament. És a dir, una proporció important de persones després de la cirurgia de derivació de l'artèria coronària experimenten posteriorment un deteriorament mesurable (però molt sovint temporal) en les seves capacitats mentals. Aquest estudi va rebre molta publicitat després de la seva publicació al New England Journal of Medicine i va causar molta preocupació entre els dos metges i els seus futurs pacients. Però la preocupació va desaparèixer ràpidament, i el públic en general no ho ha sentit gaire.
Tanmateix, en els anys intervinguts s'ha après molt més sobre els canvis mentals després de la cirurgia de bypass.
Per una banda, el fenomen és real. Per a un altre, probablement no estigui relacionat amb l'ús de la bomba de bypass, sinó que més aviat es relaciona amb la manipulació dels vasos sanguinis grans que és necessari durant aquest tipus de cirurgia.
Encara que els cirurgians encara no vulguin parlar-ne públicament, la insuficiència cognitiva de la cirurgia post-bypass és prou comú que les persones que tinguin aquesta cirurgia i els seus éssers estimats haurien de ser conscients d'això amb anterioritat, de manera que estan disposats a fer front a això si es produeixi .
Què significa el deteriorament cognitiu?
Simplement parlant, "discapacitat cognitiva" és la terminologia que utilitzen els metges per a una sèrie de dèficits neurològics generals que es poden veure després de la cirurgia de bypass.
Aquests poden incloure qualsevol o tots els aspectes següents: atenció deficient, mala memòria, mala presa de decisions, incapacitat de concentració, menor velocitat de moviment i un deteriorament general en la capacitat de pensar amb claredat. També es poden observar símptomes més greus, com el deliri obert rarament. Aquests símptomes poden aparèixer immediatament després de la intervenció quirúrgica, i poden variar considerablement en funció de la incapacitat per a penes perceptible (en aquest cas es requereixen estudis neurocognitius sofisticats per detectar-los).
Els dèficits cognitius es resolen amb més freqüència, durant un període de poques setmanes o mesos, però en alguns casos poden persistir durant anys.
Què tan freqüent és el problema?
A més de ser el primer estudi per analitzar realment aquest fenomen, l'estudi Duke de 2001 també va deixar clar que el deteriorament cognitiu pot ser sorprenentment freqüent i bastant persistent. En aquest estudi, es van examinar formalment 261 persones (edat mitjana de 61 anys) amb cirurgia de bypass per mesurar la seva capacitat cognitiva (és a dir, la capacitat mental) en quatre moments diferents: abans de la cirurgia, a les sis setmanes, als sis mesos ia cinc anys després de la cirurgia de bypass.
Es va considerar que els participants tenien un deteriorament significatiu si tenien una disminució del 20% en les puntuacions de les proves. Els investigadors van trobar que el 42% dels pacients tenien una disminució del 20% en la puntuació de les proves després de la cirurgia i que, en molts casos, la disminució de la capacitat cognitiva va continuar durant 5 anys.
La troballa que el deteriorament cognitiu es produeix després de la cirurgia de bypass no va ser una sorpresa per a ningú que tingui cura d'aquestes persones. Una sorpresa va ser la gran incidència del problema en l'estudi Duke i la seva persistència. Aquest estudi, en conseqüència, va causar molta consternació tant entre metges com al públic en general.
L'estudi Duke ha estat criticat de manera adequada perquè no tenia un grup de control aleatoritzat. En canvi, els investigadors van comparar els resultats amb resultats d'un estudi similar en pacients amb artèria coronària (CAD) de la mateixa edat que no tenien cirurgia de bypass. Van trobar que aquells que rebien cirurgia de bypass tenien una major incidència de deteriorament cognitiu que les persones amb CAD que no tenien cirurgia. No obstant això, perquè les persones que reben cirurgia de bypass sovint presenten un CAD més sever, aquestes poblacions no són comparables directament.
Tot i així, un estudi realment aleatoritzat (en què les persones amb CAD tindrien la seva cirurgia contra la decisió no operativa a l'atzar) serien infeigibles (si no no ètiques). Per tractar de caracteritzar la freqüència del problema de manera més definitiva, s'han realitzat diversos altres estudis d'aquest fenomen durant els anys d'intervenció, utilitzant diversos procediments de proves de neurocognito, diferents tipus de procediments de cirurgia de bypass i diferents intervals de temps de seguiment.
Si bé els resultats d'aquests estudis són força variables (amb una incidència de deteriorament cognitiu que varia entre el 3% i el 79%), no hi ha dubte sobre si el fenomen és real o no. És. A més, el deteriorament cognitiu és un risc particular amb procediments quirúrgics cardíacs, ja que la mateixa incidència no es veu amb altres tipus de cirurgia vascular, com la cirurgia per a malalties vasculars perifèriques .
Què causa la insuficiència cognitiva després de la cirurgia de bypass?
Es desconeix la causa exacta del deteriorament cognitiu després de la cirurgia de bypass. Probablement hi ha diversos factors que poden provocar-ho.
Originalment es va suposar que va ser causada per petits coàguls de sang al cervell associats a l'ús de la bomba de bypass del cor pulmonar. Tanmateix, estudis més recents han demostrat que l'ús de cirurgia de derivació més moderna, "off pump" no ha reduït la incidència de deteriorament cognitiu.
La teoria que té més tracció actual és que la manipulació del cor i l'aorta pot generar petits coàguls de sang, anomenats microemboli, que poden viatjar al cervell i causar danys en aquest lloc. Els estudis intraoperatoris que utilitzen tècniques Doppler transcranials han confirmat que les dutxes de microembols al cervell són habituals durant la cirurgia de bypass, i altres estudis que utilitzen escansos de ressonància magnètica preoperatòria i postoperatòria han mostrat diminutes lesions isquèmiques (petits cops) en el cervell de les persones que experimenten disminució cognitiva. Tanmateix, fins i tot aquests estudis han donat resultats mixtos, i el paper causant dels microembols encara no està demostrat.
Altres causes potencials, com ara disminucions de la pressió arterial, hipertèrmia (temperatures altes del cos), i una reducció prolongada dels nivells d'oxigen a la sang, tots els quals poden ocórrer durant la cirurgia cardíaca o immediatament després de la intervenció, també poden tenir un paper.
El que sí sabem és que les persones que tenen factors de risc significatius per a malalties vasculars generalitzades tenen més probabilitats d'experimentar un deteriorament cognitiu. Aquests factors de risc inclouen malalties de les artèries carótidas , edat avançada, hipertensió arterial i una història d'un accident cerebrovascular anterior.
Una paraula de
Quan preneu decisions importants sobre la vostra atenció mèdica, voldreu assegurar-vos que el vostre metge tingui en compte tots els riscos i beneficis potencials, fins i tot els que són desagradables de parlar, com ara el risc de deteriorament cognitiu.
Si el vostre metge recomana la cirurgia de bypass coronària, assegureu-vos que teniu les respostes a les següents preguntes:
- És possible que la cirurgia prolongui la seva supervivència o es faci de forma electiva simplement per alleujar els símptomes?
- Hi ha altres alternatives viables, com ara medicaments o un stent ?
- Quins són els riscos i beneficis relatius d'aquestes alternatives?
- Si teniu una cirurgia i experimenta símptomes cognitius, quins recursos té el vostre metge per fer front a ells, per ajudar-vos a recuperar-vos i per ajudar-vos i els vostres éssers estimats a fer front fins que milloriu els vostres símptomes?
Si es recomana la cirurgia i no es considera una emergència, aquesta és una decisió per la qual podríeu considerar la possibilitat d' obtenir una segona opinió .
Si decideixes fer una cirurgia de bypass, tingueu en compte que la majoria de la gent en la majoria d'aquests estudis no ha tingut cap deteriorament de la seva capacitat mental que la va adonar en la seva vida quotidiana i que en la majoria dels qui ho va fer, el seu deteriorament cognitiu finalment es va resoldre.
> Fonts:
> Fontes MT, Swift RC, Phillips-Bute B, et al. Predicadors de la recuperació cognitiva després de la cirurgia cardíaca. Anesth Analg 2013; 116: 435.
> Newman MF, Kirchner JL, Phillips-Bute B, et al. Avaluació longitudinal de la funció neurocognitiva després de la cirurgia de bypass coronària. N Engl J Med 2001; 344: 395.
> Rudolph JL, Schreiber KA, Culley DJ, et al. Mesura de la disfunció cognitiva postoperatòria després de la cirurgia cardíaca: una revisió sistemàtica. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 663.
> Selnes OA, Grega MA, Bailey MM, et al. Cognició 6 anys després de la cirurgia o teràpia mèdica per a la malaltia de l'artèria coronària. Ann Neurol 2008; 63: 581.