Com el vostre pla de salut cobreix diverses atencions depèn del disseny del pla
Què vol dir quan l'assistència sanitària està "exclosa del deduïble" o "no subjecte al deduïble"? Aquesta és una pregunta que alguns lectors han tingut en resposta a una recent col · lecció del Fons de la Mancomunitat dels plans de salut venuts als estats que utilitzen Healthcare.gov.
És fàcil veure com això pot ser confús, ja que "exclosos" també és una paraula que s'utilitza per descriure serveis que no estan coberts per un pla de salut (per exemple, tractament d'infertilitat en estats que no ho requereixen) .
"No està subjecte al deduïble" = paga menys
Però quan un servei no està subjecte al deduïble, significa que realment ha obtingut una millor cobertura per a aquest servei. L'alternativa és que el servei estigui subjecte al deduïble, el que significa que pagareu el preu total, tret que hagueu complert el deduïble per a l'any.
Per aclarir, "preu complet" significa que s'aplica el descompte negociat a la xarxa. Així, si la tarifa habitual d'un especialista és de 250 dòlars, però la vostra companyia d'assegurances de salut ha negociat una tarifa de 150 dòlars, "preu total" significaria que pagaria 150 dòlars.
Per tenir sentit de tot això, és important entendre la terminologia utilitzada per descriure els plans de salut . Copay no és el mateix que el coseguro. El deduïble no és el mateix que el màxim de butxaca (que pot ascendir a 6.850 dòlars per una sola persona el 2016 i tan sols 7.150 dòlars el 2017 ). Les primes no es comptabilitzen en els costos de butxaca (encara que cal incloure'ls quan feu matemàtiques per comparar els plans).
També és important comprendre els beneficis essencials de salut de la Llei d'Assistència Econòmica, que estan coberts per tots els plans de salut individuals i petits del grup amb dates efectives de gener de 2014 o posterior. Si teniu cobertura sota un grup reduït o un pla individual que no és domiciliat o amb àvia , un pla que es troba sota el paraigua d'un dels beneficis bàsics per a la salut està cobert.
Però "cobert" significa que només s'apliquen els beneficis del pla de salut. La forma en què aquests beneficis funcionen depèn del disseny del vostre pla:
- És possible que no hagi de pagar res (això serà el cas de l'atenció preventiva).
- O bé, haureu de pagar un copay (una tarifa plana que el vostre pla preestableix) potser $ 25 o $ 50 o $ 100, depenent del tractament en qüestió).
- O bé, hauríeu de pagar el preu complet del tractament (si encara no heu trobat el deduïble).
- O bé, hauríeu de pagar un percentatge del cost (coseguretat).
Totes aquestes opcions són "cobertes". Alguns plans de salut són creatius amb la forma en què dissenyen la seva cobertura (per exemple, un pla sense deduïble, però un copayment de 5,000 dòlars per hospitalització). Però independentment de com es va dissenyar el vostre pla, l'import total que pagueu pels serveis coberts durant tot l'any comptarà amb el màxim de la seva butxaca. Pot ser qualsevol combinació de copagos, deduïbles i coseguros, però una vegada que hagueu complert el màxim anual de butxaca, el vostre pla de salut pagarà el 100% de qualsevol servei cobert durant la resta de l'any (tingueu en compte que si Canvieu a un pla diferent de mig any, el màxim de la seva butxaca comença amb aquest pla).
Copays = menor cost en el moment del servei
Si el vostre pla de salut té una varietat de serveis que estan coberts però que no estan subjectes al deduïble, significa que pagareu menys per a aquesta atenció que si el servei estigués subjecte al deduïble.
Si estigués subjecte al deduïble, hauríeu de pagar el preu total del servei, suposant que ja no havíeu complert amb el vostre deduïble (si ja havíeu complert el deduïble, pagareu un percentatge del cosassegurança de costos o res en absolut, si també haguéssiu conegut el màxim de càrrega de butxaca).
Però si el servei no està subjecte al deduïble, normalment serà responsable d'un copayment preestablert en lloc del preu complet. Tingueu en compte que alguns serveis, com ara l'atenció preventiva i, en alguns plans, medicaments genèrics, no estan subjectes al deduïble ni a un cop de cop, cosa que significa que no haureu de pagar res per aquesta atenció (tots els plans no aprovats han de cobreixi l'atenció preventiva sense cap cost compartit, el que significa que el pacient no paga res per aquesta atenció: està cobert per les primes que es paguen per adquirir el pla).
Un exemple val més que 1.000 paraules
A continuació, diguem que el vostre pla de salut té 35 copys per veure un metge d'atenció primària, però compta amb visites especialitzades cap al deduïble. Tens un deduïble de 3.000 dòlars i un màxim de 4 milers de dòlars. I la tarifa negociada de la xarxa especialitzada amb la vostra companyia d'assegurances de salut és de $ 165.
Imaginem que teniu tres visites al vostre PCP durant l'any i dues visites a un especialista. El cost total de les visites PCP és de 105 € i el cost total de les visites especialitzades arriba als 330 dòlars, ja que paga el preu total.
En aquest moment, heu pagat 330 dòlars cap al deduïble, i heu pagat 435 dòlars cap al màxim de la seva butxaca. ($ 330 més $ 105).
Ara diguem que estàs en un accident abans de final d'any i que acabes a l'hospital durant una setmana. Els càrrecs per a interns s'apliquen al deduïble, i el pla paga 80% després d'haver pagat el deduïble fins que hagi complert el màxim de càrrec.
Per a l'estada a l'hospital, hauríeu de pagar 2.670 dòlars en càrrecs deduïbles (3.000 dòlars menys els 330 dòlars que ja havíeu pagat per visites especialitzades). A continuació, hauríeu de pagar el 20% dels càrrecs restants fins que l'import total que hagueu pagat durant l'any hagués arribat a $ 4,000. Atès que havíeu pagat aquestes tres copes de PCP per un total de 105 USD, només haureu de pagar 895 dòlars en càrrecs de coseguro per a l'estada hospitalària per arribar al màxim de butxaca.
Així és com es veurien les matemàtiques quan tot va ser dit i fet:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 deduïbles es van reunir
- $ 105 (copays) + $ 895 (coseguretat) = altres $ 1,000 en càrrecs per a l'any
- $ 3,000 + $ 1,000 (deduïble més totes les altres despeses de butxaca) = $ 4,000
- $ 4,000 és el màxim de butxaca del vostre pla, el que significa que qualsevol altre servei cobert per a la resta de l'any es cobrirà íntegrament el pla d'assegurança mèdica, suposant que es mantingui amb el mateix pla durant la resta de l'any.
Si el vostre pla de salut hagués sotmès a visites del PCP al deduïble, també hauria pagat el preu complet d'aquests (diguem 115 dòlars cadascun). En aquest cas, hauríeu aplicat fins a $ 675 en càrrecs aplicables al deduïble abans de la vostra estada a l'hospital (345 $ per a visites PCP, més $ 330 per a visites especialitzades). Encara haureu acabat amb els mateixos $ 4,000 en els costos de butxaca després de l'estada hospitalària.
Però si l'accident no hagués passat i no s'havia acabat a l'hospital, els costos totals de l'any haurien estat més alts en el pla, amb visites PCP subjectes al deduïble (675 dòlars, en comptes de 435 dòlars). Si acabes de reunir el màxim de butxaca de l'any, no importarà d'una manera o altra. Però si no acaba de reunir el màxim de càrrec, generalment pagareu menys quan planifiqueu els serveis que no estan subjectes al deduïble.
Resum
No us entristezca quan descobreixi que els serveis no estan subjectes al deduïble. Sempre que estiguin cobertes pel vostre pla, això significa que pagarà menys pels serveis que si estiguessin subjectes al deduïble.
Si teniu una malaltia greu i crònica que requereix tractament mèdic extens, hi ha una bona probabilitat que obtingueu el màxim de butxaca de l'any independentment del disseny del pla i probablement trobeu que un pla amb un màxim de butxaca més baix serà beneficiós per a vostè, tot i que vindrà amb una prima més alta.
Però si estàs saludable i no acaba de complir els vostres plans de màxima càrrega (o fins i tot els deduïbles), teniu beneficis que no estan subjectes al deduïble, només significa que la vostra companyia d'assegurances de salut començarà a pagar una porció de la seva atenció més aviat del que ho faria si tots els serveis estiguessin subjectes al deduïble (perquè això significaria que hauríeu de pagar el preu total fins que es va complir el deduïble, que potser no passaria en absolut en un any determinat).
Dit això, com més serveis queden exclosos del deduïble, més altes seran les primes.