Símptomes, diagnòstic, tractaments i pronòstic
El retinoblastoma és un càncer de l'ull i constitueix al voltant del 3 al 4 per cent dels càncers infantils. Es troba amb més freqüència en nens petits i nadons, i encara que el pronòstic va ser pobre en el passat, la majoria dels nens ara sobreviuen a la malaltia.
Descripció general del retinoblastoma
El retinoblastoma és un càncer infantil poc freqüent que es produeix en aproximadament un de cada 20.000 nens.
Comença en els teixits nerviosos de detecció de la llum a la part posterior de l'ull (la retina) i el 80% dels casos es produeixen en nens menors de 3 anys. El càncer només és molt poques vegades trobat en nens majors de 5 anys.
Tot i que el retinoblastoma va tenir un pronòstic molt precís, al voltant de 9 de cada 10 nens van sobreviure, i molts tenien la vista també preservada. Dit això, el tractament pot ser intens per als pares que s'enfronten a aquesta condició en els seus fills, i el suport és molt necessari.
Fem una ullada als símptomes comuns i com es tracta el retinoblastoma. Atès que la condició és de vegades hereditària, també parlarem sobre la genètica del retinoblastoma i el que ha de saber si un nen de la seva família ha estat diagnosticat.
Anatomia de l'ull i la retina
Comprendre els símptomes del retinoblastoma és més fàcil d'entendre si es considera l'anatomia de l'ull.
La retina comprèn la capa interna de la part posterior de l'ull i es compon de cèl·lules nervioses de detecció de llum (fotorreceptors) anomenades varetes i cons.
La retina és molt fina, al voltant d'1/5 d'un mil·límetre de gruix, i al voltant de la mida d'una cambra.
Quan observeu una imatge, la imatge es dirigeix a través del vostre alumne i se centra en la retina. Aquestes cèl·lules nervioses transmeten un senyal elèctric d'aquesta imatge a la part del cervell que processa la visió (els lòbuls occipitals).
Símptomes del retinoblastoma
Sovint, el retinoblastoma es diagnostica durant les visites amb nens amb el seu pediatre, o fins i tot després d'un dels signes de diagnòstic que es fa constar en una fotografia. Els símptomes poden incloure:
- Reflex pupil·lar blanc (leucocoria): quan un pediatre brilla una llum i mira els ulls del seu nen, veu una cosa anomenada "reflex vermell". La retina està carregada de vasos sanguinis que fa que l'àrea es vegi més enllà del vermell de l'alumne. Quan hi hagi un retinoblastoma, aquesta àrea pot aparèixer blanca. De vegades es sospita la condició si una fotografia dels ulls del nen revela un reflex blanc.
- Ull mandrós (estrabisme): és possible que els ulls d'un nen semblin en diferents direccions o tinguessin un aspecte d'ulls creuats. Tingueu en compte que una mirada transversal en els nadons pot ser normal fins als 3 o 4 mesos. Alguns nens amb retinoblastoma també semblen ficar-se exageradament.
- Absència de reflex de llum: el pediatre farà brillar els alumnes del vostre nadó per veure si contracten. Si un retinoblastoma està present, aquest reflex pot estar absent en un sol ull.
- Poco a la vista, enrogiment, dolor o inflor
- Glaucoma (augment de la pressió a l'ull): el glaucoma pot ocórrer quan les cèl·lules tumorals bloquegen els camins de drenatge normals de l'ull.
Diagnòstic del retinoblastoma
Un diagnòstic del retinoblastoma sol ser sospitós per primera vegada en un reflex pupil·lar blanc durant un examen de benestar infantil. (Per als nadons que porten la mutació, vegeu a continuació). Com es va assenyalar anteriorment, els pares de vegades sospiten que alguna cosa està malament quan veuen un reflex d'alumne blanc en una fotografia del nen. Hi ha fins i tot una aplicació per a telèfons intel·ligents que està dissenyada per a la pantalla d'aquest reflex.
Els estudis d'imatge es fan sovint a continuació. Una ecografia o OCT (tomografia d'coherència òptica) sol ser la primera prova i pot donar informació important sobre el gruix d'un tumor. Aquest estudi també estalvia al bebè el risc de radiació.
També es recomana una IRM, per examinar més a fons l'àrea i és una prova excel·lent per visualitzar anomalies de teixits tous com un retinoblastoma. De vegades es necessita una TAC, ja que les calcificacions són més fàcils de detectar en una TAC, però exposa un nen al risc de radiació, generalment no és la prova principal de seguiment.
A diferència de molts càncers, normalment no es necessita una biòpsia del tumor, ja que els resultats de l'examen solen fer el diagnòstic (hi ha molt poques condicions que són semblants a l'aspecte). El risc d'una biòpsia pot incloure danys en l'ull i el nervi òptic, així com la possibilitat que es puguin sembrar les cèl·lules canceroses, donant lloc a la propagació del càncer.
Si hi ha la preocupació que el càncer s'hagi estès més enllà de l'ull, es poden fer proves dissenyades per buscar malalties metastàtiques . Aquests poden incloure una punció lumbar (per buscar cèl·lules canceroses en el líquid vertebral), un estudi de medul·la òssia (per buscar proves de cèl·lules canceroses a la medul·la òssia), o una exploració òssia (per buscar metàstasis òssies).
Alguns nens també tenen tumors de glàndula pineal (retinoblastoma trilateral), per la qual cosa els estudis d'imatge per avaluar aquesta part del cervell (com ara ressonància magnètica) poden ser importants.
Diagnòstic diferencial: què més podria ser?
En realitat hi ha molt poques condicions que són similars al retinoblastoma, per la qual cosa és més senzill fer el diagnòstic basat únicament en un examen i estudis d'imatges. Altres condicions que poden semblar semblants són:
- Malaltia de Coates: La malaltia de Coates és un trastorn congènit rar (però no hereditari) caracteritzat per vasos sanguinis anormals darrere de la retina. Els vaixells anormals causen que la sang es filtri a la part posterior de l'ull. La fuga de sang pot provocar el creixement del teixit gras (que té un aspecte groc blanquecino) que es pot confondre amb un retinoblastoma.
- Toxocara Canis: Toxocara Canis és un gargotxo de gos que de vegades es transmet als éssers humans de gossos infectats. El paràsit tendeix a créixer a la part posterior de l'ull (així com a altres llocs) i pot conduir al retard de la retina .
- Retinopatia de la prematuritat: la retinopatia de la prematuritat és una condició relacionada amb el creixement excessiu dels vasos sanguinis a l'ull i es troba sovint en nens nascuts abans de les 31 setmanes de gestació.
- VIDREU primari hiperplàsic persistent (PHPV): PHPV és un problema congènit rar en bebès causats per vasos sanguinis fetals anormals a l'ull.
- Epitelioma intraocular: el medullepitelioma intraocular és un tumor congènit rar que comença en el cos ciliar més que en la retina.
Causes i factors de risc
No està segur de què provoca les mutacions responsables del desenvolupament del retinoblastoma. Amb molts càncers, la dieta, l'exercici i les exposicions mediambientals tenen un paper important, però des que el retinoblastoma sol desenvolupar-se poc després o fins i tot abans del naixement, aquests factors probablement tenen un paper molt menor. Sabem que la genètica juga un paper important en un percentatge important d'aquests tumors.
Genètica del retinoblastoma
Es pot produir retinoblastoma a causa d'una mutació del gen en un gen conegut com RB1 que es troba en el cromosoma 13. Aquest gen és un gen supressor de tumors , que codifica proteïnes que limiten el creixement de les cèl·lules. Això s'hereta d'una manera autosòmica dominant i el gen anormal es pot heretar tant de la mare com del pare. També hi ha altres mutacions, com les de MYCN associades a la malaltia.
Amb mutacions de RB1 es creu que al voltant del 25% són les mutacions de la línia germinal (heretat d'un progenitor) i l'altre 75% adquirit (mutacions que ocorren durant el desenvolupament fetal). Per als nens que tenen la mutació a RB1 (ja sigui heretat d'un progenitor o quan la mutació es produeix a principis de la gestació), la possibilitat de desenvolupar retinoblastoma (penetència) és del 90%.
El retinoblastoma hereditari és sovint bilateral i es produeix a una edat més jove que el retinoblastoma esporàdic. El retinoblastoma hereditari també pot ser multifocal, amb diversos tumors desenvolupats alhora. Els nens que tenen retinoblastoma hereditari també tenen risc de desenvolupar altres càncers en el futur.
Retinoblastoma escalonat
Les etapes del retinoblastoma es poden dividir en etapes I a IV com altres càncers, però sovint s'utilitzen sistemes de classificació diferents. (Etapa I es refereix a càncers en què es pot preservar l'ull i l'estadi II a IV són càncers en què es treu un ull). Com que la malaltia sol ser atrapada en els països desenvolupats, sovint s'utilitzen altres sistemes de posada en escena.
Hi ha dues etapes principals de la malaltia:
- Tumors intraoculars que es troben dins de l'ull
- Tumors extraoculars que s'estenen més enllà de l'ull. Es desglossen encara més en tumors extraoculars orbitals en els quals es distribueix la regió de l'ull (l'òrbita) i els tumors extraoculars metastàsics que s'han estès al cervell, la medul·la òssia, els ossos o altres regions.
Als Estats Units i altres països desenvolupats, el retinoblastoma sol diagnosticar-se en l'etapa intraocular.
Els tumors intraoculars es classifiquen encara més en les següents etapes:
- A-Inclou tumors de menys de 3 mm de diàmetre i no impliquen el disc òptic (el centre de visió)
- B-Major de 3 mm de diàmetre
- C-Qualsevol tumor petit i ben definit que s'hagi estès per sota de la retina o en l'humor vítreo
- D-Qualsevol tumor gran o mal definit que s'ha estès per sota de la retina o en l'humor vítreo
- Els tumors E-Large que s'han estès cap a la part davantera de l'ull són complicats per glaucoma o per retracció de retina. Amb aquests tumors pot ser difícil de salvar l'ull.
Quan el retinoblastoma es difon, pot envair les àrees restants de l'ull (el globus). Els llocs més freqüents de metàstasis distants inclouen els ganglis limfàtics, el cervell i la medul·la espinal, el fetge, la medul·la òssia i els ossos.
Opcions de tractament de retinoblastoma
Els tractaments ideals per al retinoblastoma depenen de l'estadi del càncer, la localització del tumor, tant si el tumor és unilateral com bilateral, i altres factors. Per als tumors més petits, sovint s'utilitza la quimioteràpia i els tractaments focals.
Els objectius del tractament inclouen:
- Estalvi de la vida del nen
- Estalvi de l'ull (o ulls) si és possible
- Preservar la major visió possible
- Reducció d'efectes secundaris a llarg termini relacionats amb el tractament
Les opcions de tractament inclouen:
- Quimioteràpia: la quimioteràpia es pot utilitzar sol o disminuir la mida del tumor abans de la cirurgia. Es poden utilitzar diferents tipus de quimioteràpia amb quimioteràpia intraarteriolar comunament utilitzada. En aquesta tècnica, el fàrmac de quimioteràpia es lliura directament a una artèria que subministra l'ull, reduint l'efecte de les drogues en altres teixits. També es pot utilitzar la quimioteràpia intravenosa. Per a tumors més grans o aquells que han estat metastàsic o recurrent, es pot utilitzar una quimioteràpia amb dosis elevades amb rescat de cèl·lules mare .
- Tractaments locals: Hi ha diversos tipus de tractaments locals que es poden utilitzar per tractar el retinoblastoma. Aquests resultats en l'eliminació de les cèl·lules canceroses són menys invasives que la cirurgia per eliminar l'ull. Aquests inclouen la crioteràpia (congelació del tumor), la termografia (escalfament del tumor), la cirurgia làser (fotocoagulació) i altres.
- Radioteràpia: la radioteràpia pot ser utilitzada externament (radioteràpia externa) o interna (braquiteràpia) en la qual la radiació es col·loca dins del cos prop del tumor. La teràpia del feix de protons s'està avaluant com una alternativa a la radioteràpia tradicional ja que pot tenir menys possibilitats de causar càncers secundaris.
- Cirurgia (enucleació): per a tumors més petits, la quimioteràpia i els procediments locals solen fer-se amb l'esperança de preservar els ulls. Per als tumors més grans, o els que progressen o es repeteixen, es pot necessitar l'eliminació de l'ull i una part del nervi òptic (enucleació). En el moment de la cirurgia, sovint s'instal·la un implante d'ulls, amb un ull artificial situat damunt del implant més endavant.
- Assaigs clínics: hi ha diversos mètodes de tractament que s'estan investigant en els assaigs clínics, que van des de la quimioteràpia nanoparticulada fins a nous tipus de tractaments locals.
Seguiment després del tractament
Molts retinoblastomes es poden curar amb tractament, però el seguiment és molt important. Aquests tumors de vegades poden aparèixer, i les MRI de seguiment s'utilitzen sovint. L'avaluació i el seguiment de la visió, si es conserven, també requereixen una atenció especial. A més, els retards del desenvolupament no són infreqüents. El seguiment també és extremadament important, amb especial atenció als efectes posteriors del tractament. Les Directrius sobre supervivència del grup d'oncologia infantil (COG) resumeixen moltes d'aquestes preocupacions.
Efectes tardans i segons càncer
Els efectes posteriors del tractament del càncer es refereixen a les condicions causades per tractaments contra el càncer que es poden desenvolupar anys o dècades després del tractament. Estem informant que els supervivents del càncer infantil tenen un major risc de patir malalties cardíaques (sovint relacionades amb la quimioteràpia), a la infertilitat, a càncers secundaris.
En un estudi sobre els resultats a llarg termini dels nens amb retinoblastoma, es va trobar que dècades després (l'edat mitjana era de 42 en l'estudi), el 87% dels nens que havien sobreviscut al retinoblastoma tenien almenys una afecció mèdica relacionada amb el tractament. Tot i que això pot ser desalentador debatre, aquesta informació posa de relleu l'important que és que els supervivents del càncer infantil poguessin tenir un seguiment a llarg termini amb un metge ben versat per detectar i tractar els resultats a llarg termini del tractament.
Els nens que han sobreviscut al retinoblastoma tenen un major risc de desenvolupar càncers secundaris (nous càncers primaris) per la via. Amb el retinoblastoma hereditari, part d'aquest augment es deu a la disfunció del gen supressor tumoral en altres teixits. Amb el retinoblastoma no hereditari, aquests dos càncers poden presentar-se com a efecte secundari de la quimioteràpia o la radioteràpia. Els càncers secundaris més freqüents inclouen osteosarcoma (càncer d'os), sarcomes de teixits tous, melanoma , càncer de pulmó i limfoma.
A més dels segons càncers, els efectes secundaris a llarg termini de la quimioteràpia i els efectes secundaris a llarg termini de la radioteràpia són de gran importància ja que molts d'aquests nens viuran amb aquests efectes tardans o en risc d'efectes posteriors durant gairebé tota la vida.
Pronòstic
La majoria dels nens diagnosticats amb retinoblastoma ara es curaran. La taxa de supervivència global de 5 anys del retinoblastoma als Estats Units va ser del 97,3 per cent observant el període entre 2000 i 2012, i els tractaments continuen millorant. Fins i tot els nens amb metàstasis a regions fora del cervell (com la medul·la òssia) sovint es curen. Dit això, la propagació dins del cervell (malaltia intracraneal) està associada a un mal resultat.
Altres factors pronòstics pobres inclouen el desenvolupament del càncer en un país en desenvolupament (on hi ha més càncers relacionats amb el VPH). El retinoblastoma trilateral és responsable de bona part de la mortalitat del retinoblastoma als països desenvolupats.
Detecció precoç per a nens que tenen una mutació de línia germinal
Actualment, no tenim cap forma de prevenir el desenvolupament del retinoblastoma, però els nens amb major risc per una mutació coneguda de la línia germinal o una història familiar de la malaltia poden ser examinats amb l'esperança de captar el tumor tan aviat com possible. Es recomana sovint l'examen funduscòpic (un examen ocular que mira la retina) sota anestèsia general tan aviat com sigui possible després del part i mensualment durant el primer any de vida. El gen es pot detectar en un líquid amniòtic, i els nens afectats també poden ser monitoritzats i lliurats anticipadament si es prenen nota de càncer.
Si un nen desenvolupa retinoblastoma, altres nens i familiars també poden ser examinats per veure si tenen el gen sospitós.
Enfrontament i suport
Com a pare, el coneixement és veritablement poderós, i és útil aprendre tot el que puguis.
El suport també és primordial. A causa de la raresa del tumor, la majoria de les comunitats no tenen grups de suport de retinoblastoma, però hi ha excel·lents comunitats de suport en línia i via Facebook. Com involucrar-se en aquestes comunitats no només proporciona suport a mesura que s'enfronta amb l'entrada i la sortida de ser pare d'un nen amb càncer, però pot ser un lloc excel·lent per conèixer les últimes investigacions sobre retinoblastoma. Ningú està més motivat per aprendre i compartir descobriments nous que els pares que s'enfronten a aquesta malaltia en el seu fill.
A mesura que els nens creixen, hi ha moltes oportunitats de suport per als nens. Hi ha grups de suport per al supervivència del càncer dissenyats específicament per a joves amb càncer, i també hi ha camps i retirs disponibles.
Una paraula de
El retinoblastoma és un tumor rar que implica el teixit nerviós a la retina. Es produeix amb més freqüència en nens molt petits. Com que és rar, normalment és important que els nens es vegin en una clínica de càncer més gran o en un hospital infantil, que compta amb especialistes que estan molt familiaritzats amb els millors tractaments per a la malaltia. El pronòstic general és excel·lent, però arribar-hi pot tenir problemes emocionals, físics i econòmics per a pares i fills. Si el vostre fill ha estat diagnosticat, consulteu el suport disponible.
> Fonts:
> Fernandes, A., Pollock, B., i F. Rabito. Retinoblastoma als Estats Units: una incidència de 40 anys i una anàlisi de supervivència. Revista d'Opthalmologia Pediàtrica i Estrabisme . 2017. (Epub abans de la impressió).
> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. et al. Condicions mèdiques cròniques en supervivents d'adults del retinoblastoma: resultats de l'estudi de supervivència de retinoblastoma. Càncer . 2016. 122 (5): 773-81.
> Institut Nacional del Càncer. Tractament de retinoblastoma (PDQ) -Valor professional sanitari. Actualitzat 09/19/17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq
> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F., i I. Szijan. Mutacions genètiques RB1 en pacients amb retinoblastoma argentí. Implicacions per a l'assessorament genètic. PLoS One . 2017. 12 (12): e0189736.
> Biblioteca Nacional de Medicina dels EUA. Genetics Home Reference. Retinoblastoma. 17/12/17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage