L'alt cost de l'atenció demana una estratègia de compra informada
Afavorir una assistència sanitària de qualitat per a la mitjana nord-americana és prou difícil sense el desafiament afegit d'una malaltia crònica. És indubtable que, per a les persones que viuen amb el VIH, els reptes són més grans tenint en compte l'alt cost de les drogues contra el VIH, la necessitat d' una adhesió òptima al tractament i la demanda d'un tractament mèdic continu i permanent.
Tingueu en compte, per exemple, que el cost mitjà del càncer de vida del VIH és molt superior als $ 400,000, i això per a les persones que comencen el tractament precoçment i en gran mesura eviten les malalties associades a malalties posteriors (o no tractades) .
Ara afegiu a això el cost de la teràpia del VIH, que porta un preu mitjà de més de $ 2,000 per mes, i els obstacles creixen encara més clar. Fins i tot amb la cobertura de medicaments amb recepta, molts d'aquests medicaments segueixen sent inaccessibles a causa de pràctiques "de nivells adversos" mitjançant els quals les asseguradores poden exigir un pagament del coseguro del 20% al 50% per a cada prescripció de medicaments.
Això significa que aquella persona amb un benefici de cosegurs baix "del 20% podria pagar fàcilment entre $ 440 a $ 480 al mes per obtenir la opció Triumeq , una altra opció estàndard, d'una sola píndola. I això ni tan sols té en compte el cost dels deduïbles i altres despeses de càrrega que poguessin sumar fins a milers de dòlars fins i tot abans que els vostres beneficis invalidin.
Tanmateix, les probabilitats són difícils, especialment per als assalariats amb ingressos mitjans que no poden permetre el pagament de copagaments ni els beneficis d'accés a grups de baixos ingressos, hi ha solucions.
Alguns poden exigir que ajusteu la vostra estratègia d'assegurança actual, mentre que altres poden permetre-vos accedir als programes d'assistència que, d'altra banda, podrien haver-vos cregut inalterats.
Per aquells que busquen ajuda, aquí hi ha 4 formes senzilles de reduir els alts costos del tractament i l'atenció del VIH.
1. Comenceu per identificar la vostra elegibilitat per assistència
Una idea errònia popular és que els programes d'assistència contra el VIH estan destinats a ajudar només als ingressos més baixos dels nord-americans.
I si bé és cert que molts programes federals i estatals limiten l'accés a aquells que viuen a la línia de pobresa prescrita federalment o per sota d'ella, no sempre és així.
Tenint en compte el cost elevat del tractament i la cura del VIH, hi ha una sorprenent quantitat de beneficis disponibles per a persones que tenen ingressos anuals al voltant de $ 65,000 o famílies que tenen ingressos anuals d'al voltant de $ 80,000. Això és degut a que els beneficis normalment es proporcionen a aquells que tenen un ingrés brut ajustat modificat que és inferior al 200 per cent al 500 per cent del nivell federal de pobresa (o FPL).
Per aclarir, els ingressos bruts anuals modificats (o MAGI) no són la quantitat total de diners que vostè i el seu cònjuge fan al llarg d'un any. Més aviat es tracta dels ingressos bruts ajustats (AGI) que es troben a la vostra declaració anual d'impostos (línia 37 a 1040, línia 21 a la 1040A i línia 4 a 1040EZ) més els següents complements:
- Beneficis de la Seguretat Social no tributaris (línia 20a menys la línia 20b al 1040)
- Interès exempt d'impostos (línia 8b al 1040)
- Excloeu (línies 45 i 50 del formulari IRS 2555)
Amb aquestes xifres a mà, podeu calcular el vostre MAGI i determinar si es troba sota el llindar FPL prescrit per un programa federal, estatal o privat.
Simplement multiplica el teu MAGI pel llindar prescrit (per exemple, menys del 300 per cent de FPL) per veure si qualifica.
Mentrestant, el nivell de pobresa federal (FPL) és una mesura emesa pel Departament de Salut i Serveis Humans dels Estats Units (DHHS) per determinar si un individu o família és elegible per a programes d'assistència federal com Medicaid . El 2016, el DHHS va establir les següents pautes FPL per a particulars i famílies:
- $ 11,880 per a particulars
- $ 16,020 per a una família de 2
- $ 20,160 per a una família de 3
- $ 24,300 per a una família de 4
- $ 28,440 per a una família de 5
- $ 32,580 per a una família de 6
- $ 36,730 per a una família de 7
- $ 40,890 per a una família de 8
(La FPL per a Alaska i Hawaii és lleugerament superior).
Utilitzant aquestes directrius, una persona amb MAGI que sigui inferior al 138% de la FPL seria elegible per a Medicaid basada únicament en ingressos. De la mateixa manera, l'assistència pot estar disponible per a aquest, el MAGI del qual és tan baix com el 200 per cent o tan alt com el 500 per cent de la FPL. És un interval considerable que pot donar avantatges a famílies encara més ingressades que viuen amb el VIH.
Què tan alt us demana?
En dòlars durs, una parella autònoma a Massachusetts presentant conjuntament un ingrés brut anual de 90.000 dòlars americans i una assegurança de salut privada podrien tenir un MAGI d'aproximadament $ 76,000. A Massachusetts, l'accés al Programa d'assistència per drogues contra el VIH (HDAP) està obert a parelles amb un MAGI de menys del 500 per cent de FPL (o $ 80.100 el 2016). Dins d'aquests càlculs, aquesta parella seria elegible HDAP.
Per contra, la mateixa parella no seria elegible a Texas, ja que el llindar d'elegibilitat estatal s'estableix en un 200 per cent de FPL (o $ 32.040 el 2016). Tanmateix, hi ha disponibles diversos programes de finançament privat ( vegeu més avall ) aquells que tinguin un major percentatge d'ingressos.
2. Tome un enfocament estratègic a l'hora d'escollir un pla d'assegurança
Esbrinar quina política és millor per a vostè i la seva família és sovint com preparar un trencaclosques poc ajustat. Si ets una persona que viu amb VIH, normalment calcularàs la teva prima anual més el deduïble anual més els costos anuals de copagament de medicaments per estimar la despesa sanitària general. Una equació simple, sembla.
O és?
Tenint en compte l'elevat cost dels fàrmacs per al VIH, no és estrany trobar-vos pagant més o menys els mateixos costos mensuals, independentment de si obteniu una política de copagament de prima / baixa deduïble / baixa o una prima baixa / alta deduïble / alta política de copagament.
Això és degut a que pràcticament es col · locaran medicaments per al VIH en un nivell de medicació "especialitzada" d'alt preu si teniu una política de baix cost. I, encara que no ho sigui, el vostre deduïble anual probablement quedarà tan alt que acabareu gastant una fortuna abans de poder accedir a qualsevol benefici.
Però no sempre és el cas. Aquí hi ha alguns consells simples per triar la pòlissa d'assegurança correcta si ets una persona que viu amb VIH:
- No eviteu polítiques de coseguro elevades. Molt sovint estem tan fixats a reduir al mínim els costos de medicació que omiten automàticament polítiques que tenen taxes de coassegurança de medicaments de qualsevol lloc del 20 al 50 per cent. I això podria ser un error. En canvi, recordeu sempre cercar el màxim de butxaca que figura en una política. En alguns casos, el sostre es pot establir tan baix (p. Ex., $ 2,000 de la família / $ 1,000 individuals) que arribarà al vostre límit de desemborsament anual en un o dos mesos d'inici. Després d'aquest punt, el 100 per cent de tots els costos sanitaris estaria cobert per la vostra companyia d'assegurances, inclosos tots els medicaments, proves de laboratori, visites mèdiques i fins i tot serveis d'internament.
- Comproveu si hi ha un medicament deduïble. Si bé la majoria de nosaltres entenem què és un deduïble , és possible que alguns no coneguin que en ocasions són dos deduïbles en una sola política: una específica per a medicaments amb recepta i una altra per a totes les altres despeses mèdiques. En aquests casos, els medicaments deduïbles invariablement seran una fracció del deduïble global, el que significa que podeu accedir als vostres avantatges de fàrmacs molt abans que no pas amb un producte únic deduïble. Això és especialment útil si els medicaments contra el VIH estan llistats a preus més baixos.
- Consulteu el formulari de medicaments per obtenir estalvis potencials. Les companyies d'assegurances emeten cada any formularis de fàrmacs per determinar quina categoria cau en un medicament específic . I pot variar significativament de l'asseguradora a la següent. En alguns casos, una píndola de combinació es pot enumerar en un nivell superior, mentre que els seus components medicaments s'enumeren en un nivell molt més econòmic. Això us permet estalviar-vos si les dues drogues, per exemple, costen menys que l'opció de la píndola única, especialment si el medicament de combinació requereix coseguretat i les píndoles individuals només requereixen un copagament . En gairebé tots els casos, el copagament és l'opció més barata quan es tracta de costos de medicaments contra el VIH.
- Penseu en la possibilitat de tenir una assegurança privada per sobre de la cobertura de l'empresa La saviesa comuna dictaria que l'assegurança mèdica basada en l'empresa ("grup") sempre és la millor opció, cosa que amb els subsidis de l'empresa significativament inferior a les primes mensuals. I si bé és cert que la prima mitjana de l'empleat en un pla grupal és del 143 per cent menys que la d'un pla individual, els costos més baixos de les primes sovint es tradueixen en una major despesa global, especialment per a les persones que viuen amb el VIH. Realitzeu les matemàtiques abans de comprometre amb qualsevol política i consideri no optar si un pla de grup no s'adapti a les seves necessitats i pressupostos individuals.
3. Feu un millor ús dels avantatges ADAP
El Programa d'Assistència a la Droga contra la SIDA (ADAP) ha estat considerat el recurs de primera línia per als medicaments contra el VIH per als nord-americans d'ingressos baixos o mitjans. Des de la seva creació el 1987, l'abast del programa s'ha ampliat considerablement, amb alguns estats que ara integren assistència mèdica, proves de laboratori, assistència d'assegurances i fins i tot la teràpia preventiva del VIH en el seu calendari de beneficis.
Igual que amb altres programes federalment finançats, l'elegibilitat es basa principalment en ingressos, els llindars dels quals poden variar considerablement d'un estat a un altre. Es demana prova de residència i documentació de l'estat del VIH.
Encara que la majoria dels estats limitaran l'elegibilitat als ciutadans nord-americans i als residents documentats només, alguns com Massachusetts i Nou Mèxic han ampliat l'assistència ADAP als immigrants indocumentats.
Mentrestant, sis estats dels Estats Units restringeixen els beneficis a persones físiques o famílies que els actius nets personals cauen per sota d'un llindar específic, que van des de menys de $ 25,000 a l'estat de Nova York fins a menys de 4,500 dòlars a Geòrgia.
Els llindars actuals d'elegibilitat dels ingressos ADAP es detallen de la manera següent:
- Menys del 200% de FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Puerto Rico, Texas
- Menys del 250% de FPL: Alabama
- Menys del 300% de FPL: Geòrgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, Carolina del Nord, Ohio, Carolina del Sud, Dakota del Sud, Wisconsin
- Menys del 400% de la FPL: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawaii, Minnesota, Nevada, Nova Hampshire, Dakota del Nord, Rhode Island, Tennessee, Virginia, Washington, Virginia Occidental
- Menys del 431% de FPL: Montana
- Menys del 435% de FPL: Nova York
- Menys del 450% de FPL: Michigan
- Menys del 500% de FPL: Califòrnia, District of Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Nova Jersey, Oregon, Pennsilvània, Vermont
- Basat en ingressos anuals: Delaware (menys de $ 50,000), Wisconsin (varia segons el comtat)
ADAP sol considerar-se pagador d'últim recurs, és a dir, tret que tingueu dret a Medicaid o Medicare, haurà d'inscriure's en alguna forma d'assegurança privada o patró. (Un grapat d'estats ofereixen cobertura subvencionada per a aquells que no poden pagar i / o són inelegibles per Medicaid).
Abans de comprometre's amb qualsevol producte d'assegurança, poseu-vos en contacte amb el proveïdor ADAP del vostre estat per veure si califica per obtenir assistència. A partir dels tipus de beneficis que podeu accedir, podeu seleccionar la cobertura d'assegurança adequada a la vostra necessitat individual.
Si, per exemple, el cost dels medicaments és la despesa més alta i no preveu cap altra despesa sanitària anual important, podeu optar per un producte d'assegurança amb una prima mensual baixa i una prima més gran deduïble i fora de servei, butxaca màxima. D'aquesta manera, és possible que només hàgiu de pagar els exàmens de sang i les consultes mèdiques, res més.
D'altra banda, si teniu altres condicions coexistents o preveu despeses mèdiques elevades durant l'any, és possible que necessiteu una pòlissa que ofereixi un màxim de deduïble o de butxaca inferior. En aquest cas, ADAP pot compensar significativament l'alt cost del tractament i, fins i tot, en alguns casos, pot proporcionar accés als medicaments utilitzats per tractar malalties relacionades amb el VIH.
La part inferior és aquesta: treballar amb el vostre representant de ADAP i proporcionar-li tots els detalls sobre els seus avantatges sobre la política i la medicació actual. D'aquesta manera, vostè pot prendre una decisió totalment informada que s'adapti al seu pressupost individual i les seves necessitats de salut personal.
4. Realitzeu l'avantatge total de l'assistència a medicaments del fabricant
Pel que fa a la reducció de la despesa externa de medicaments contra el VIH, tendim a centrar-nos gairebé completament en els programes federals i estatals i oblidem que l'assistència està disponible a través de pràcticament tots els fabricants de medicaments contra el VIH. Normalment s'ofereixen com a assistència de copagament d'assegurança o programes d'assistència per a pacients (PAP) totalment finançats.
L'assistència per copagament del VIH (copagament) està disponible per a persones amb assegurança privada i ofereix estalvis des de 200 USD al mes fins a assistència il·limitada després del primer copagament de $ 5 (com amb els medicaments Edurant, Intelence i Prezista).
El procés d'aplicació és senzill, i normalment no hi ha restriccions basades en ingressos. Això pot ser de gran avantatge per a aquells que comprin una nova assegurança, que els permeti triar productes de baix cost en els quals els costos de copagament o coseguretat de les drogues cauen per sota del benefici anual / mensual prescrit.
Posem per cas que, per exemple, estigueu al fàrmac Triumeq, pel qual el fabricant ofereix un benefici anual de copagament de $ 6,000 per any. Si Triumeq es col·loca en un nivell de medicació que requereix un copagament, en general aquest benefici és prou ampli per cobrir tots els costos de copagament.
Però, d'altra banda, què pot fer si Triumeq es troba dins d'un nivell que requereix un coseguro del 20 per cent, el 30 per cent o el 50 per cent? En aquest cas, és possible que trobeu una pòlissa amb un mínim de càrrec directe. A continuació, podeu utilitzar l'assistència de cop pay per cobrir tots els costos de medicaments fins que arribi al màxim anual, després del qual tots els costos -drugs, raigs X, visites mèdiques- estan cobertes al 100 per cent per la vostra asseguradora.
Una altra opció són els programes d'assistència al pacient amb VIH (PAP) . Els PAP es van dissenyar per proporcionar medicaments gratuïts a persones sense assegurança que no estan qualificades per a Medicaid, Medicare o ADAP. Normalment, l'elegibilitat es limita a persones o famílies que l'ingrés de l'any anterior era un 500 per cent per sota de la FPL (encara que es poden fer excepcions per separat per als clients de la part D de Medicare o per a persones amb assegurança insuficient, els costos sanitaris no s'han pogut fer).
Els PAP sovint poden ser salvavides per a persones que viuen en estats com Texas, on Medicaid i ADAP estan restringits a només els residents de baixos ingressos (és a dir, un 200 per cent per sota del FPL). Avui en dia, la majoria de PAP estan disponibles per a aquells que viuen un 500 per cent per sota del FPL, sense cap restricció basada en el patrimoni net.
A més, si els canvis en l'elegibilitat de l'estat de manera sobtada desqualifiquen per ADAP, és possible que pugueu qualificar per assistència amb PAP encara que caigui fora del llindar d'ingressos prescrit. En general, els PAP són molt més fàcils d'abordar quan es presenta una apel·lació en comparació amb les oficines de l'Estat, i sovint es pot dirigir a altres programes no governamentals que ofereixen assistència específica per al VIH.
I un pensament final
Tot i que l'accessibilitat és clau per a l'èxit del tractament, mai no permeti que el preu sigui l'únic que determini l'elecció del tractament. Tot i que pot estalviar uns quants dòlars per haver-hi abandonat una opció d'una sola píndola (per exemple, Atripla) per als components de fàrmacs individuals (Sustiva + Truvada), aquest canvi no s'hauria de fer mai sense la consulta directa amb el vostre metge de tractament.
Això és especialment cert si decideix canviar a un règim pel qual qualsevol component de medicament és diferent de l'actual. El canvi de teràpia no motivat pot augmentar el risc de resistència prematura al fàrmac , el que resulta en un fracàs precoç del tractament .
La conclusió és la següent: és millor explorar totes les vies d'assistència abans de considerar qualsevol canvi de teràpia que pugui menyscabar la seva salut. Per obtenir més informació, poseu-vos en contacte amb l'associació sense ànim de lucre per a assistència per prescripció (PPA), que connecta els pacients als programes d'assistència de forma gratuïta o HarborPath, un grup sense ànim de lucre amb seu a Charlotte, Carolina del Nord que envia medicaments gratuïts per al VIH a persones qualificades , persones sense assegurança.
> Fonts:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S ..; et al. "Actualitzacions del cost de l'atenció per a la vida i les estimacions de qualitat de vida per a persones infectades pel VIH als Estats Units: tardana versus diagnòstic precoç i ingrés a la cura". Revista de Síndromes d'Immunodeficiència Adquirida. Octubre 2003; 64: 183-189.
> Fundació Família Kaiser (KFF). "Premium únic mitjà per empleat inscrit en l'assegurança mèdica basada en els empleats - 2015." Oakland, Califòrnia; va accedir el 8 de desembre de 2016.
> KFF. "Primes mensuals mensuals per persona en el mercat individual". 2013; va accedir el 8 de desembre de 2016.