La profilaxi preexposició (o PrEP) és una estratègia de prevenció del VIH en la qual es coneix la utilització diària de fàrmacs antiretrovirals per reduir significativament el risc d'adquirir el VIH. L'enfocament basat en l'evidència es considera una part important d'una estratègia general de prevenció del VIH, que inclou l'ús continuat constant dels preservatius i la reducció del nombre de socis sexuals.
PrEP no està pensat per utilitzar-se aïlladament.
Des de 2010, una sèrie d'assaigs clínics a gran escala han demostrat que PrEP pot reduir el risc d'infecció pel VIH en homes que tenen relacions sexuals amb homes (MSM) , adults heterosexuals i consumidors d'injecció (IDU). En resposta a l'evidència, els Centres de Control i Protecció de Malalties (CDC) dels Estats Units van publicar una guia interina en curs.
Evidència en suport de PrEP
El 2010, l' estudi iPrEx va examinar l'ús de PrEP entre 2.499 HIV-seronegative MSM. El gran assaig de diversos països va trobar que l'ús diari de Truvada (tenofovir + emtricitabine) reduïa el 44% el risc de transmissió del VIH. Entre el 51% dels participants en assaigs amb nivells detectables de Truvada en la sang, que significaven aquells que havien pres el medicament segons les indicacions, el risc d'infecció es va reduir un 68%.
Seguint els talons de l'estudi iPrEX, es van dissenyar diversos assaigs clínics per explorar l'efectivitat de PrEP en homes i dones no infectats, heterosexuals.
El primer, l' estudi TDF2 a Botswana, va trobar que l'ús diari de Truvada reduït el risc de transmissió en un 62%.
Mentrestant, l' estudi PrEP dels socis, a Kenya i Uganda, va explorar l'ús de dos règims farmacològics diferents (Truvada per a un grup i tenofovir per a l'altre) en parelles serodiscordants i heterosexuals en què un dels socis era VIH-negatiu i l'altre era VIH -positiu
En general, el risc es va reduir un 75% i un 67%, respectivament.
El juny de 2013, l' Estudi Tenofovir de Bangkok va investigar l'eficàcia de PrEP en 2.413 IDU voluntaris inscrits en clíniques de tractament de drogues a Bangkok. Els resultats de la prova van mostrar que una dosi oral diària de Truvada reduir el risc en un 49% entre els homes i dones en l'estudi. D'acord amb investigacions anteriors, els participants capaços de mantenir l'adherència al medicament eren un 74% menys que infectar.
Lliçons apreses de dos fracassos de judicis de PrEP
Enmig de l'èxit d'aquests estudis es van produir dues fallades de prova altament publicitades. Ambdós van ser dissenyats per explorar l'efectivitat de PrEP en dones amb VIH negatives, un enfoc que es preveia per potenciar les dones socialment vulnerables.
Decebedament, tant l' estudi FEM-PrEP a Kenya, Sud-àfrica i Tanzània, i l' estudi VOICE a Sud-àfrica, Uganda i Zimbabwe es van aturar quan els investigadors van trobar que els participants en PrEP oral no tenien cap protecció contra el VIH. Les proves provisionals de control de fàrmacs van determinar que menys del 40% de les dones s'adherien al règim diari de fàrmacs, i encara tenien (12%) nivells de tenofovir constants durant la prova.
El que destaquen els estudis FEM-PrEP i VOICE va ser un dels reptes fonamentals de la teràpia antiretroviral, a saber, la relació sense compromisos entre l'adhesió dels fàrmacs i la capacitat d'un individu per assolir els resultats desitjats, en aquest cas, la prevenció de la infecció.
En l'estudi iPrEx, per exemple, els investigadors van trobar que els participants amb menys d'un 50% d'adhesió tenien un 84% de probabilitats d'estar infectats. Això contrastava amb els que van prendre les seves pastilles més del 90% del temps, el risc es va reduir fins al 32%. Els investigadors estimen que si el mateix grup prengués totes les píndoles indicades, el risc baixaria fins al 8% o menys.
Una anàlisi aleatòria realitzada va identificar una sèrie d'experiències i / o creences comunes que probablement van afectar l'adhesió entre els participants de l'estudi. Entre ells:
- Un 10% temia que altres pensessin que tenien el VIH
- Un 15% va dir a algú que no prengués les píndoles, la majoria de les vegades un familiar
- El 16% tenia massa coses per preocupar-vos
- El 17% considerava que la píndola era massa gran
- El 28% es va sentir amb baix risc per al VIH
- El 32% considerava que l'adhesió diària era massa difícil
Aquests problemes només serveixen per subratllar la importància de l'assessorament d'adherència, així com el seguiment periòdic de l'estat del VIH, l'estat de l'embaràs, l'adhesió a medicaments, els efectes secundaris i els comportaments de risc per a qualsevol persona que es trobi a PrEP.
Altres preocupacions i reptes
A més de les barreres d'adhesió, alguns han expressat preocupacions sobre les repercussions conductuals de PrEP, específicament si conduiran a majors nivells de sexe sense protecció i altres comportaments d'alt risc . L'evidència suggereix en gran mesura que aquest no és el cas.
En un assaig aleatoritzat de 24 mesos dut a terme a San Francisco, Boston i Atlanta, es va demostrar que el risc de comportament entre el MSM es va reduir o es va mantenir sense canvis després de l'inici de PrEP. Es van obtenir resultats similars en una anàlisi qualitativa de les dones a PrEP a Ghana.
Mentrestant, s'han plantejat altres preocupacions sobre l'aparició de VIH resistent a les drogues a causa de l'ús de PrEP en persones infectades sense coneixement del VIH. La modelització matemàtica primerenca suggereix que durant un període de 10 anys en un entorn d'alta prevalença (com l'Àfrica subsahariana), un 9% de les persones recentment infectades poden adquirir un cert nivell de resistència als medicaments a causa de PrEP. Els millors casos / pitjors escenaris varien des del 2% fins al 40%.
Per contra, en un entorn mundial desenvolupat, un estudi (enllaç de dades de la Cohort Colòmbia de VIH a la Regne Unit amb la Base de Dades sobre Resistència a Drogues del Regne Unit) va determinar que probablement PrEP tingués un "impacte insignificant" sobre la propagació del VIH resistent entre HSH, generalment considerat un grup d'alt risc en molts països desenvolupats.
Recomanacions de PrEP
El CDC ha emès orientacions provisionals sobre l'ús de PrEP en MSM, adults heterosexuals sexualment actius i IDUs. Abans de l'inici de la PrEP, el metge determinarà primer l'elegibilitat de la persona mitjançant:
- Realització d'una prova de VIH per confirmar un estat negatiu del VIH
- Prova d'infecció si la persona presenta símptomes de seroconversió aguda o ha tingut possibles exposicions al VIH durant el mes precedent (ja sigui a través de sexe desprotegit o d'agulles compartides).
- Avaluar si la persona té un risc substancial, en curs, alt risc d'adquirir el VIH.
- Confirmant que la persona té una depuració creatinina estimada superior a 60 ml per minut.
- Projecció per a l' hepatitis B (HBV) i les ETS .
A més, els metges avaluaran si una dona està embarassada o té intenció de quedar embarassada. Tot i que no s'ha informat que els infants exposats a Truvada s'hagin perjudicat, la seguretat del fàrmac encara no s'ha avaluat completament. Dit això, el CDC no recomana PrEP a les dones que estan amamant.
Després de la confirmació de l'elegibilitat, la persona serà prescrita una dosi diària de Truvada. Es realitzaria l'assessorament per a la reducció de riscos (incloent una orientació sexual més segura per a les IDUs per evitar la infecció a través del sexe sense protecció).
En termes generals, la recepta seria de no més de 90 dies, renovable només després de la prova del VIH confirma que la persona roman seronegativa.
A més, s'ha de fer una revisió de la STD rutinària dues vegades per any, així com una prova d'embaràs per a dones. També s'ha de controlar la creatinina sèrica i l'eliminació de creatinina, de manera ideal amb el primer seguiment i, posteriorment, dues vegades cada any.
> Fonts:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "La quimioprofilaxia expositiva per prevenir el VIH en homes que tenen sexe amb homes". New England Journal of Medicine. 30 de desembre de 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Ús diari d'antiretroviral per a la prevenció de la infecció pel VIH en adults joves heterosexualment actius a Botswana: resultats de l'estudi TDF2". Sisena Conferència de la Societat Internacional de la SIDA sobre la patogènia, el tractament i la prevenció del VIH. Roma, Itàlia; Juliol de 2011; resum WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Profilaxi antiretroviral per a la prevenció del VIH en homes i dones heterosexuals". New England Journal of Medicine. 2 d'agost de 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Profilaxi antiretroviral per a la infecció pel VIH en consumidors de drogues injectores a Bangkok, Tailàndia (Estudi Tenofovir de Bangkok): un assaig de fase 3 aleatoritzat, doble cec i controlat amb placebo". The Lancet. 15 de juny de 2013; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Profilaxis Preexposure per a la infecció pel VIH entre dones africanes". New England Journal of Medicine. 2 d'agost de 2012; 367 (5): 411-422.
> Xarxa de prova de microbicides. "Declaració MTN sobre la decisió de suspendre l'ús de comprimits orals de Tenofovir a VOICE, un important estudi de prevenció del VIH en dones". Nota de premsa emesa el 28 de setembre de 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "El comportament de risc sexual entre els homes sense VIH no infectats que tenen relacions sexuals amb homes (MSM) participen en un assaig aleatori amb profilaxi pre-exposició a tenofovir (PrEP) als Estats Units". Diari de síndrome d'immunodeficiència adquirida. Edició en línia; 11 de març de 2013; DOI: 10.1097.
> Guest, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Canvis en el comportament de risc sexual entre els participants en una prova de prevenció del VIH de PrEP". Malalties de transmissió sexual. Desembre 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Factors que influeixen en l'aparició i difusió de la resistència als medicaments contra el VIH derivada del desplegament de la profilaxi d'exposició antiretroviral (PrEP)". PLoS One. 15 d'abril de 2011; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Avaluar l'abast de la possible resistència a la profilaxi preexposició dins de la població infecciosa VIH-1 del Regne Unit d'homes que tenen relacions sexuals amb homes". Medicina del VIH. Maig 2012; 13 (5): 309-314.
> Centres dels EUA per al control i la prevenció de malalties (CDC). "Orientació provisional als proveïdors sanitaris que opten per proporcionar profilaxi preexposició (PrEP) per a la prevenció de la infecció pel VIH en homes adults que tenen relacions sexuals amb homes i que tenen un alt risc d'adquisició sexual del VIH". Informe setmanal de morbiditat i mortalitat (MMWR). 28 de gener de 2011; 60 (03): 65-68.
> Centres dels EUA per al control i la prevenció de malalties (CDC). "Orientació provisional per als metges clínics considerant l'ús de la profilaxi Preexposure per a la prevenció de la infecció pel VIH en adults Heterosexually Active". Informe setmanal de morbiditat i mortalitat (MMWR). 10 d'agost de 2012; 61 (31): 586-589.
> Centres dels EUA per al control i la prevenció de malalties (CDC). "Actualització de la Guia Provisional per a la Profilaxi Exercici Preexposure (PrEP) per a la Prevenció de la Infecció pel VIH: PrEP per a la Injecció de Medicaments". Informe setmanal de morbiditat i mortalitat (MMWR). 14 de juliol de 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Facilitadors d'adhesió a la píndola d'estudi a la prova clínica FEM-PrEP". PLoS | Un. 13 d'abril de 2015; 10 (4): e0125458.