Els medicaments de generació més nous han canviat les regles sobre l'adhesió del VIH?
L'adhesió a les drogues continua sent un component clau per tractar i administrar amb èxit la infecció pel VIH. A diferència de la medicació crònica que s'utilitza per tractar malalties com la cardiopatia o la diabetis (que requereixen un 70% d'adhesió per assolir els objectius clínics), la teràpia antiretroviral (o ART) requereix una adhesió gairebé perfecta per mantenir la supressió viral i prevenir el desenvolupament prematur de fàrmacs resistència .
Però tenint en compte que ara tenim una generació més recent i millorada de fàrmacs antiretrovirals , les regles són necessàriament iguals?
Mantra d'adhesió del 95%
Les pautes de tractament del VIH tradicionalment dicten que els pacients necessiten mantenir una adherència superior al 95% per tal de garantir una supressió viral sostinguda. Per a un règim de drogues una vegada al dia, es tradueix aproximadament a 14 dies de dosis ocasionals i fracassades al llarg d'un any.
No obstant això, alguns han començat a argumentar que el "mantra del 95%" es basa en dades recopilades a finals de la dècada de 1990, quan els règims farmacèutics eren més complexos i les drogues tenien vides mitjanes molt més curtes. Tot i que hi ha pocs que proclamen amb raó el 85% o fins i tot el 90% com a estàndard d'adherència "nova", molts creuen que la necessitat de batejar o estigmatitzar els pacients per ser menys que perfectes no és tan propera com fa deu anys.
Tot i així, hi ha molts que creuen que reduir el llindar d'adhesió (o fins i tot suggerir un canvi) és un error, permetent nivells de lliscament que només augmentaran amb el temps.
Hi ha proves per recolzar aquest argument. Segons les dades elaborades pels Centres per al Control i la Prevenció de Malalties dels Estats Units (CDC), aproximadament el 30% dels nord-americans de l'ART no poden aconseguir la supressió viral. La majoria està d'acord que l'adhesió subóptima té un paper clau en això, mentre que altres estudis suggereixen que l'adhesió es redueix tradicionalment després del primer mes de "lluna de mel" després de la iniciació d'ART.
Tanmateix, hi ha proves suficients per recolzar que els fàrmacs de nova generació són molt més "perdonants" en la mesura de la resistència, especialment les drogues "impulsades" que poden mantenir una major concentració de fàrmacs en plasma durant períodes de temps més llargs.
Però hi ha prou evidència per exigir una relaxació de les pràctiques d'adhesió? Fins i tot amb els medicaments antiretrovirals més eficaços, encara estem realment en aquesta etapa?
Pesant l'evidència
Els inhibidors de la proteasa (IP) són un excel·lent exemple d'avenços en l'art modern. Avui dia, els PI es queden gairebé "impulsats" de forma universal i es coadministren amb un fàrmac secundari capaç d'estendre la vida mitjana del sèrum del PI. Una metaanàlisi de cinc estudis principals suggereix que la generació més recent potenciava els PIs, com ara Prezista (darunavir), de fet, només requereixen un 81% d'adherència per aconseguir la supressió viral.
Per contra, les PI més elevades com Kaletra (lopinavir + ritonavir) es mostren menys efectives quan l'adherència baixa per sota del 95%, amb un estudi que suggereix que només el 53% dels pacients aconsegueixen càrregues virals indetectables per sota d'aquest nivell d'adherència.
La investigació és molt menys clara sobre l'impacte de l'adherència en altres classes de antiretrovirals. Tot i que alguns estudis han demostrat que els fàrmacs inhibidors de la transcriptasa inversa no nucleosídica (NNRTI) com Sustiva (efavirenz) només necessiten un 80% a 90% d'adherència quan s'utilitzen en combinació amb un PI augmentat, altres argumenten que encara es requereixen alts nivells d'adherència al possible potencial de resistència i resistència creuada a altres fàrmacs NNRTI.
De la mateixa manera, l'estudi CPCRA FIRST va trobar que les taxes de resistència entre els inhibidors de nucleosídeos inhibidors de la transcriptasa inversa (NRTI) com Retrovir (AZT, zidovudina) augmenten en correlació directa amb disminucions en l'adherència al fàrmac.
Actualment hi ha pocs estudis disponibles per avaluar la relació entre adherència i fàrmac de nova generació com Intelence (etravirine) o fins i tot el popular anàleg de nucleòtids, Viread (tenofovir). De la mateixa manera, dels inhibidors de la integrasa aprovats per al seu ús, només un petit estudi d' Isentress (raltegravir) suggereix que els nivells d'adherència del 90% poden ser acceptables.
En cas que falta una (o diverses) dosis que em preocupen?
La falta d'una dosi ocasional o de no prendre una dosi a temps és alguna cosa que li passa a tothom amb medicació crònica.
En la seva major part, això no hauria de causar cap preocupació indeguda. Tanmateix, com més lluny o més freqüentment es produeixen aquests vèrtexs, menys podran els fàrmacs mantenir una supressió viral indetectable.
Un estudi realitzat per l'Institut Nacional de Malalties Infeccioses a Roma va mostrar que els buits en la teràpia de només dos dies durant un mes van donar lloc a un augment de cinc vegades en les incidències d'activitat viral detectable. El recolzament de la recerca el 2013 ha demostrat que fins i tot càrregues virals sostingudes "gairebé detectades" (entre 50 i 199 còpies / ml) poden generar un risc de fracàs virològic del 400% més gran.
De la mateixa manera, la investigació de l'Hospital Universitari de Côte de Nacre a França va demostrar que els llacunes més llargs a l'ART augmentaven la probabilitat de fracàs del tractament , amb interrupció de 15 dies donant una probabilitat del 50% de rebot viral.
En una línia similar, els assaigs d'adherència i eficàcia de la teràpia d'inhibidors de la proteasa (AEPIT) van estudiar l'impacte dels errors de temps de dosificació en l'activitat viral. Segons la investigació, els pacients que van permetre un marge de maniobra de fins a tres hores a banda i banda del temps de dosificació habitual tenien una activitat viral del 300% més gran que aquells que havien pres el medicament a temps.
Què significa això per a mi?
No hi ha dubte que els fàrmacs de nova generació són més fàcils d'usar i tolerar, oferint un major "perdó" si un pacient perdi una dosi estranya. I mentre estem avançant clarament cap als fàrmacs d'acció més prolongada que requereixen una dosificació menys freqüent, el jurat encara no sap si això anticipa un canvi real en les recomanacions d'adherència.
En última instància, l'ART es basa en una combinació d'agents antiretrovirals, cadascun amb diferents vides mitjanes i farmacocinètica. Alguns dels règims tenen marges menors per errors; altres més grans. Des d'un punt de vista pràctic, seria contraproduent canviar el marcador objectiu d'adherència amb cada règim de tractament.
En lloc d'això, els problemes d'adhesió s'han de complir amb una major tolerància dels tractors i menys ansietat dels pacients amb por d'admetre les seves deficiències. En tot cas, demana una major interacció entre el pacient i el proveïdor, amb objectius i intervencions específiques per assegurar una adhesió òptima i real. Aquests haurien d'incloure:
- Avaluació proactiva de les barreres d'adhesió anteriors a l'inici d'ART (per exemple, calendari de treball, infància, divulgació, aïllament, etc.)
- Avaluació i col·laboració continuada per abordar qualsevol problema nou o existent (incloent-hi els efectes secundaris del tractament, problemes familiars, problemes emocionals, etc.)
- Simplificació del règim de tractament, indicat
- Abordar factors alterables associats amb una adherència deficient (per exemple, l'abús de substàncies, la depressió, la manca d'habitatge, etc.)
- L'ús de dispositius d'adherència (p. Ex., Organitzadors de medicaments, dispositius de recordatori) o sistemes de suport d'adherència.
En definitiva, és més productiu fer front a l'adhesió no tant en termes de " Quant és suficient?", Sinó com un mitjà per identificar les eines per assegurar que l'ART sigui una part funcional i lliure d'estrès de la rutina diària d'una persona .
Si això es pot aconseguir, la qüestió de "quant" es pot reduir completament.
Fonts:
Kobin, A. i Sheth, N. "Els nivells d'adhesió necessaris per a la repressió virològica entre medicaments antiretrovirals més recents". Els anals de la farmacologia. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Relació entre el nivell d'adhesió, el tipus de règim antiretroviral i la càrrega viral plasmàtica de l'ARN del tipus 1 de VIH: un estudi prospectiu de cohorts". Recerca de la sida Retrovirus humans. Octubre de 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Un estudi pilot que avalua Raltegravir QD versus BID en pacients amb VIH inclosos en una prova de simplificació". Presentat a la 49.a Conferència d'Intersciència sobre Agents Antimicrobians i Quimioteràpia (ICAAC). San Francisco, Califòrnia; 12-15 de setembre de 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Fracàs virològic després de la persistència de Viremia de baix nivell en una cohort de pacients amb VIH-positius: resultats de 12 anys d'observació". Malalties infeccioses clíniques. Novembre de 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Impacte de diferents tipus de comportament d'adherència i de característiques de la CART en la detecció d'ARN del plasma VIH-1 sota el límit inferior de quantificació en l'assaig en temps real". Presentat a la 12a Conferència Europea sobre la SIDA. Colònia, Alemanya; 11-14 de novembre de 2009.