Les persones que tenen malaltia d'artèria coronària (CAD) a una edat primerenca poden tenir un problema de colesterol, especialment si la malaltia cardíaca prematura sembla estar en la família. El tipus més comú de malaltia genètica que afecta el colesterol és la hipercolesterolemia familiar.
La hipercolesterolèmia familiar és una síndrome genètica en què els nivells de colesterol LDL s'eleven des del moment del naixement.
Les persones amb hipercolesterolèmia familiar tenen un alt risc de CAD prematur, accident vascular cerebral i malaltia de l'artèria perifèrica . De fet, moltes persones que tenen infart de miocardi a primerenca edat tenen aquesta condició.
Afortunadament, amb un tractament agressiu per reduir els nivells de colesterol , el risc de patir malalties del cor es pot reduir considerablement. Per aquest motiu, és important diagnosticar la hipercolesterolèmia familiar el més aviat possible i assegurar-se que els familiars de qualsevol persona amb aquesta condició també hagin provat els seus lípids sanguinis.
Causes
La hipercolesterolèmia familiar pot ser causada per diversos defectes genètics diferents, la majoria afectant el receptor per al colesterol LDL. Quan el receptor LDL no funciona normalment, el colesterol LDL no s'elimina de manera eficient del corrent sanguínia. En conseqüència, el colesterol LDL s'acumula a la sang. Aquests nivells excessius de colesterol LDL acceleren enormement l' aterosclerosi i la malaltia cardiovascular.
Les anomalies genètiques que causen hipercolesterolèmia familiar poden heredar-se del pare, la mare o ambdós pares. Les persones que han heretat l'anormalitat dels dos pares es consideren homocigotos per a la hipercolesterolemia familiar. La forma homocigótica d'hipercolesterolèmia familiar és una forma molt severa de la malaltia.
Afecta a una de cada 250.000 persones.
Les persones que hereten el gen anormal de només un progenitor es consideren heterocigotos per a la hipercolesterolemia familiar. Aquesta és una forma menys severa de la malaltia, però encara augmenta considerablement el risc cardiovascular d'una persona. Aproximadament una de cada 500 persones tenen hipercolesterolèmia familiar heterocigota.
Moltes persones.
S'han identificat més de 1000 mutacions diferents que afecten el gen receptor de LDL, i cadascuna d'elles afecta el receptor LDL d'una manera diferent. Per aquest motiu, no tota la hipercolesterolèmia familiar és la mateixa. La gravetat pot variar molt, depenent del tipus particular de mutació genètica que una persona té.
Diagnòstic
Els metges fan el diagnòstic d'hipercolesterolèmia familiar mitjançant la mesura dels nivells de lípids sanguinis, tenint en compte la història familiar i l'examen físic.
Les proves de sang en persones amb hipercolesterolèmia familiar mostren nivells elevats de colesterol total i nivells elevats de colesterol LDL. El nivell total de colesterol amb aquesta condició sol ser major que 300 mg / dl en adults i superior a 250 mg / dl en nens. El nivell de colesterol LDL sol ser major que 200 mg / dl en adults i més de 170 mg / dl en nens.
Els nivells de triglicèrids solen no ser especialment elevats en persones amb aquesta afecció.
Qualsevol persona amb hipercolesterolèmia familiar és molt probable que tingui familiars que també tinguin la condició. Així doncs, una història familiar de malaltia cardiovascular precoç pot ser una bona indicació per al metge de considerar aquest diagnòstic.
La hipercolesterolèmia familiar també pot fer que es desenvolupin dipòsits grasos característics als codons, als genolls, al llarg dels tendons i al voltant de la còrnia dels ulls. Aquests dipòsits grassos es diuen xantomes . Els dipòsits de colesterol a les parpelles, anomenats xantelàsmes , també són comuns. Cada vegada que un pacient té xantomes o xantelàsmes, el diagnòstic d'hipercolesterolèmia familiar ha d'entrar immediatament en la ment del metge.
Es pot fer un diagnòstic presumpte d'hipercolesterolèmia familiar si els nivells de colesterol LDL són molt alts, els nivells de triglicèrids són normals i la història familiar és compatible. Si també hi ha xantomes o xantelàsmes, el diagnòstic es pot considerar bastant definitiva. Les proves genètiques poden ser útils (però normalment no són necessàries) per fer el diagnòstic i poden ser molt útils per a l'assessorament genètic.
La malaltia vascular causada per la hipercolesterolèmia familiar comença durant la infància. Així, els nens de famílies amb aquest trastorn haurien de ser examinats de forma rutinària per als nivells altos de colesterol LDL tan joves com els vuit anys. Si els seus nivells de colesterol són elevats, s'ha de tenir en compte la teràpia amb estatines.
Enllaç a la malaltia cardiovascular
Abans de la disponibilitat de fàrmacs de estatina , la incidència de malaltia cardiovascular prematura va ser molt alta en persones amb hipercolesterolèmia familiar i en els seus familiars. En un gran estudi realitzat durant la dècada de 1970 (abans de les estatines), el 52 per cent dels familiars masculins de pacients amb hipercolesterolèmia familiar tenien una malaltia cardíaca a l'edat de 60 anys (en comparació amb un risc esperat del 13 per cent), i el 32 per cent de les dones dones tenien una malaltia cardíaca a l'edat de 60 anys (en comparació amb un risc esperat del 9%. Aquest estudi va conduir a la llar el caràcter familiar d'aquesta condició.
Tractament
El desenvolupament de les potents drogues estatines de "segona generació" ha canviat la gestió de la hipercolesterolemia familiar. Abans de la disponibilitat d'aquests poderosos fàrmacs, el tractament d'aquest trastorn requeria l'ús de múltiples medicaments, incloent-hi els menys potents medicaments d'estatina de "primera generació". Tot i que aquest enfocament multi-medicament va reduir el risc cardiovascular dels pacients, la teràpia podria ser difícil de tolerar i, sens dubte, era difícil de manejar.
Amb el desenvolupament de les estatines de segona generació més potents -patrovastatina (Lipitor), rosuvastatina (Crestor) o simvastatina (Zocor), l'enfocament per tractar la hipercolesterolemia familiar ha canviat. El tractament ara comença amb una dosi elevada d'una única droga de estatina de segona generació. Aquests fàrmacs generalment produeixen una gran reducció en els nivells de colesterol LDL, i també poden produir una contracció real de plaques ateroscleròtiques .
Els estudis que han mirat l'addició de fàrmacs addicionals (en particular, Ezitimibe / Vytorin ) a les estatines de segona generació no han pogut mostrar cap millora addicional en els resultats clínics. Així, en pacients amb hipercolesterolèmia familiar heterocigosa (la forma "més suau"), la teràpia d'alta dosi i un sol medicament amb estatines de segona generació s'ha mantingut com el tractament recomanat.
L'any 2015, la FDA va aprovar una nova classe de fàrmacs (inhibidors PCSK9) per als pacients amb hipercolesterolèmia familiar. Quan una d'aquestes drogues s'afegeix a una estatina, es poden aconseguir reduccions notables en els nivells de colesterol LDL. El paper dels inhibidors de PCSK9 en el tractament de la hipercolesterolèmia familiar heterocigosa no està clar, ja que els assaigs clínics destinats a demostrar que aquesta combinació millora els resultats clínics encara estan en curs. Tot i així, aquests potents fàrmacs nous es poden afegir a les estatines d'altes dosis si el colesterol LDL roman elevat substancialment en la teràpia amb estatina.
Tot i que els nivells de colesterol elevats augmenten el risc de patir cardiopaties en persones amb hipercolesterolèmia familiar, altres factors de risc cardiovascular encara són importants. Així doncs, un aspecte crític del seu tractament és controlar agressivament tots els altres factors de risc de les malalties del cor, especialment el tabaquisme, l'obesitat, la manca d'exercici i la pressió arterial elevada .
Forma homocigótica
En pacients amb la hipercolesterolèmia familiar (severa) d'origen homocigòtic, el risc cardiovascular és tan elevat que es recomana una teràpia molt agressiva immediatament quan es diagnostica la condició. A causa de les elevacions extremes en el colesterol que es presenten en aquests pacients, les recomanacions actuals són començar la teràpia tant amb estatines de dosis elevades com amb un inhibidor PCSK9.
Fins i tot amb aquest tipus de tractament farmacològic agressiu, però, de vegades els nivells de colesterol continuen sent alts. En aquests casos, el tractament amb l' aferesi pot ser necessari per baixar els nivells de colesterol.
Resum
La hipercolesterolèmia familiar és un trastorn hereditari greu del metabolisme del colesterol. Les persones amb hipercolesterolèmia familiar necessiten un tractament agressiu per reduir els nivells de colesterol i controlar altres factors de risc cardíac, per reduir el risc de cardiopaties prematures. També és important que els membres de la família puguin provar aquesta condició.
Fonts:
Stone NJ, Levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Malaltia arterial coronària en 116 pares amb hiperlipoproteinemia familiar tipus II. Circulació 1974; 49: 476.
Wiegman A, Rodenburg J, de Jongh S, et al. Història familiar i risc cardiovascular en hipercolesterolèmia familiar: dades en més de 1000 nens. Circulació 2003; 107: 1473.
Kavey RE, Allada V, Daniels SR, et al. Reducció del risc cardiovascular en pacients pediàtrics d'alt risc: una declaració científica del Panell d'Experts de la American Heart Association sobre Ciències de la Població i Prevenció; els consells sobre malaltia cardiovascular en els joves, epidemiologia i prevenció, nutrició, activitat física i metabolisme, investigació en la pressió arterial alta, infermeria cardiovascular i el ronyó de malaltia cardíaca; i el grup de treball interdisciplinari sobre la qualitat de l'atenció i la recerca de resultats: aprovat per l'Acadèmia Americana de Pediatria. Circulació 2006; 114: 2710.
Sabatine MS, Guigliano RP, Wiviott SD, et al. Eficàcia i seguretat de l'evolocumab en la reducció de lípids i esdeveniments cardiovasculars. N Engl J Med 2015; DOI: 10.1056 / NEJMoa1500858.