Preguntes plantejades després de les infeccions "estranyes" que es van informar
La profilaxi preexposició al VIH (PrEP) és una potent eina de prevenció mitjançant la qual una dosi diària de Truvada pot reduir el risc d'una persona de contraure el VIH fins al 92%. Això resulta especialment cert per als homes que tenen relacions sexuals amb homes (MSM) , amb estudis recents que suggereixen que PrEP pot ser tan eficaç en homes gais o bisexuals que prenen com a mínim quatre píndoles per setmana.
A mesura que l'acceptació pública de PrEP segueix creixent, també hi ha preocupacions que l'estratègia podria portar a l'abandó generalitzada dels preservatius com a forma primària (o almenys tradicional) de la prevenció del VIH.
És realment un problema? O la PrEP és prou efectiva per permetre el sexe sense condomini en certes condicions específiques?
Comprensió de PrEP, condons i comportament sexual
La majoria dels estudis que investiguen el PrEP i l'ús del preservatiu s'han realitzat en poblacions MSM, el grup de les quals continua tenint la major càrrega del VIH als Estats Units. La majoria d'ells han descobert que aquest sexe sense condominis -o més concretament la intimitat del sexe sense condominis- és la motivació fonamental per què les parelles i els individus trien PrEP com la seva forma primària de protecció.
L'addició d'un nou impuls són estadístiques que mostren que almenys un terç de les infeccions de MSM es produeixen dins d'una relació compromesa. Fins i tot en parelles on ambdós socis són VIH-negatius, les altes taxes de sexe anormal sense condonació tant dins com fora de la relació (90 percepcions i 34 per cent, respectivament) representen taxes d'infecció igualment més altes.
Però fins i tot més enllà dels problemes d'intimitat i autoprotecció, altres factors contribueixen significativament a la decisió d'una persona de reemplaçar preservatius amb PrEP (a diferència d'utilitzar-los conjuntament). Aquests poden incloure la reducció de l'ansietat relacionada amb el VIH, el control per part de la salut sexual o el simple desig de tenir fills.
Cadascun pot informar la percepció d'una persona sobre el que és o no "risc acceptable".
Però PrEP fomenta necessàriament el sexe sense condominis, especialment en parelles d'estat mixt on un soci és VIH positiu i l'altre és VIH-negatiu?
La majoria de les investigacions suggereixen que no ho fa. De fet, ja sigui dins de la construcció d'una relació o sense, els comportaments sexuals (inclosa la presa de riscos sexuals) no es veien que canvien significativament en les persones que van optar per utilitzar PrEP.
En canvi, PrEP va semblar reforçar els comportaments de reducció de riscos en aquells que es van reconèixer que eren d'alt risc. Això va ser especialment cert per a parelles d'estat mixt , que tenen més probabilitats d'utilitzar múltiples eines (incloent preservatius i tractament del VIH com a prevenció ) per evitar la transmissió del VIH a la parella no infectada.
PrEP no s'ha creat igual
L'edat, però, sembla ser l'únic factor pel qual PrEP i sexe sense condomini tenen una associació directa. Un estudi del 2016 de la Xarxa d'assaigs de medicaments per a adolescents (ATN) per a les intervencions del VIH / SIDA va informar que el 90 per cent de la HSH d'entre 18 i 22 anys es dedicava a un sexe anormal sense condonació mentre que a PrEP, i que la incidència només augmentava més la persona adherida a la teràpia . (La adherència va ser qualificada per concentracions més altes de Truvada en la sang d'un individu).
Les troballes van ser significatives en la mesura en què van suggerir que PrEP no només va reduir el risc percebut d'una persona d'infecció, sinó que va augmentar la presa de riscos sexuals, almenys en poblacions més joves. Més a propòsit, es va observar que la taxa d'adherència de fàrmacs es va reduir ràpidament en aquest grup, des d'un alt del 56 per cent a la Quarta Setmana fins a només el 36 per cent fins a la setmana 48, durant el qual la taxa alta d'infeccions de transmissió sexual (22 per cent) es va mantenir sense canvis .
Si els comportaments de risc anaven invertits d'acord amb la disminució de les taxes d'adhesió, encara no està clar. El que sí que és clar és que les altes taxes de sífilis, gonorrea i clamidia només augmenten la probabilitat del VIH i potencialment poden negar els beneficis de PrEP, especialment en els joves que generalment tenen taxes d'adherència més pobres .
El gènere també juga un paper important en la determinació de l'eficàcia de PrEP i, en aquest sentit, hi ha una diferència important en la nostra comprensió de PrEP en dones.
PrEP ha estat considerat durant molt de temps com un mitjà per a l'autoprotecció en dones que no estaven afectades sexualment. No obstant això, en contrast amb els assaigs de MSM, les primeres investigacions havien demostrat que les taxes de fracàs eren molt més altes entre les dones en PrEP i que aquests errors es van atribuir principalment a una dosificació incoherent.
Però l'adhesió a les drogues és molt pitjor en les dones que en els homes? O hi va haver altres factors que van contribuir als fracassos?
Un estudi de 2014 de la Universitat de Carolina del Nord (UNC) va proporcionar informació, suggerint que PrEP pot ser, de fet, menys efectiu en les dones a causa de la disminució de concentracions del fàrmac en teixits cervicals i vaginals vulnerables.
Els investigadors de la UNC van trobar que aquesta absorció i distribució de Truvada dins d'aquestes cèl·lules va baixar molt per sota dels teixits anals i rectals; tant, de fet, que fins i tot amb una adhesió diària ininterrompuda, només el 75% de les dones van aconseguir el mateix nivell de protecció que el MSM. Per contra, es va suggerir que PrEP podria permetre la protecció al MSM amb tan sols dos o tres pastilles per setmana.
La disparitat recolza fermament l'ús de PrEP com a instrument complementari, més que alternatiu, en la prevenció del VIH en dones.
Fracassos de PrEP en homes que tenen sexe amb homes
Fins i tot entre el MSM, el tema de PrEP i el sexe sense condomini es manté com un tema contenciós i de vegades confús. I encara que el PrEP mai no ha estat aprovat com una estratègia autònoma, la majoria reconeixerà que el seu ús està molt motivat per taxes ja elevades de sexe sense condominis entre homes homosexuals i bisexuals.
A més, l'augment de l'evidència de l'efectivitat de PrEP en el MSM, fins i tot entre aquells amb dosificació incoherent , ha reduït el risc percebut fins i tot en individus d'alt risc (és a dir, aquells que participen en sexe grupal, sexe en brut o injectat ).
Però, de prop, com aquestes percepcions s'ajusten al risc real?
La qüestió es va col · locar de ple en el punt de mira el 2016 quan es va informar que dos homes homosexuals havien estat infectats amb el VIH tot i prendre Truvada diàriament. En ambdós casos, els informes dels mitjans de comunicació havien suggerit que els homes havien estat infectats amb un tipus "rar" de resistència al VIH tant a tenofovir com a emtricitabina (els dos agents farmacèutics continguts a Truvada).
Els experts van minimitzar en gran mesura la notícia, afirmant que no hi havia cap causa d'alarma i que els beneficis de PrEP encara superaven enormement les conseqüències. I en aquest sentit, eren correctes.
Menys cert era l'afirmació que aquest tipus de resistent al VIH podria considerar-se "rar" o que la resistència a múltiples fàrmacs identificada en ambdós homes era qualsevol cosa menys habitual.
Recentment, el 2016, la investigació epidemiològica dels Centres de Control i Prevenció de Malalties va concloure que la resistència a tenofovir -la droga primària a Truvada- ja estava vinculada al voltant d'un 20% a Amèrica del Nord i Europa , i podria ser tan elevada al 50% a l'Àfrica.
Encara que hi ha molt menys dades sobre la resistència global a l'emtricitabina, diversos estudis amb animals han demostrat que la resistència al tenofovir en solitari és suficient per provocar un avenç en les infeccions, fins i tot amb l'adhesió diària a PrEP.
A més, la resistència a múltiples fàrmacs, o fins i tot la resistència a les drogues de múltiples classes, no és una situació poc comuna donada la difusió generalitzada del virus. I quan passa d'una persona a la següent, el potencial només augmenta, contribuint a l'augment de la resistència a medicaments transmesa que es veu en moltes persones recentment infectades.
Llavors, què ens diu això?
Des del punt de vista de la salut pública, el missatge queda clar: es recomana PrEP com a part d'una estratègia informada del VIH, que inclou l'ús de preservatius i una reducció de les conductes de risc.
A més, PrEP no està destinada a totes les persones sinó a aquelles que es consideren d'alt risc . Quan s'utilitza, PrEP sempre s'ha de prendre diàriament, sense interrupcions, i amb proves periòdiques per confirmar l'estat dels usuaris i evitar el desenvolupament d'efectes secundaris.
Dit això, les decisions informades poques vegades es basen únicament en directrius, i això no és menys veritable quan es tracta de condons. Quan consideri si s'ha d'usar condons, sempre intenteu tenir en compte: la prevenció no és un carrer únic.
Per tal d'autoprotegir-se completament, cal tenir en compte no només la seva vulnerabilitat a la infecció, sinó la infecció de la seva parella sexual. Si es desconeix l'estat de la seva parella (i no pot o no vol discutir això amb ell o ella), se li serviria millor per prendre totes les precaucions per evitar la infecció, inclosa l'ús de preservatius.
Si, d'altra banda, la vostra parella és positiva per al VIH, és important avaluar si està o no amb teràpia i, el que és més important, si s'ha aconseguit una càrrega viral indetectable .
Molts funcionaris de salut pública avui estan acostant-se a declarar que les persones amb virus indetectable tenen un risc "insignificant" de transmetre el VIH (més recentment, Demetre Daskalakis, comissària assistent de l'Oficina de Prevenció i Control del VIH / SIDA de la ciutat de Nova York).
Per tant, és raonable suggerir que la teràpia del VIH, quan s'utilitza en combinació amb PrEP, pot proporcionar una àmplia protecció contra el VIH en absència de condons, però només si l'activitat viral està totalment suprimida i si es compleix l'adhesió diària a PrEP.
El que no es diu és que hi ha 0% de probabilitats d'infectar-se. Només l'abstinència sexual completa pot garantir això, i fins i tot això té les seves falles .
> Fonts:
> Gamarel, K. i Golub, S. "Intimitats de la intimitat i profilaxi preexposició (PrEP) Intentions d'adopció entre els homes negatius que tenen sexe amb homes (MSM) en relacions romàntiques". Anals de la medicina del comportament . Abril de 2015; 49 (2): 177-189.
> Cottrell, M .; Yang, K .; Prince, H .; et al. "Predicció d'estratègies efectives de dosificació de Truvada PrEP amb un nou model PK-PD que inclou metabòlits actius de teixits i nucleòtids endògens (EN)". Conferència de recerca sobre VIH per a la prevenció. 28 a 31 d'octubre de 2014; Ciutat del Cap, Sud-àfrica; abstracte oral 22.06 LB.
> Ghorayshi, A. "Second Case of Someone on Daily PrEP Getting HIV" . BuzzFeedNews. Publicat en línia el 19 d'octubre de 2016.
> Taniguchi, T .; Nuritdinova, D .; Grubb, J .; et al. "El VIH transmissor resistent a les drogues tipus 1 roman prevalent i afecta els resultats virològics tot i la teràpia antiretroviral guiada per genotip". Recerca de la sida Retrovirus humans. 5 de març de 2012; 28 (3): 259-264.
> Parik, U. i Mellors, J. "Hem de témer la resistència de la profilaxi preexposició a tenofovir / emtricitabina?" Opinions actuals sobre el VIH / SIDA. 11 de gener de 2016; 11 (1): 49-55