La recerca d'eliminar la trombosi endometrial tardana
La nova tecnologia de stent evoluciona a un ritme vertiginós. Fins i tot els cardiòlegs poden tenir problemes per mantenir-ho tot directament. Aquí hi ha una impremta ràpida sobre els nous tipus de stents en desenvolupament, i per què es requereixen stents millorats.
Què se suposa que els stents han de fer?
Tot el propòsit dels stents és ajudar a prevenir la reestenosi en una artèria coronària (o qualsevol artèria) després de l' angioplàstia d'una placa aterosclerótica .
Amb l'angioplàstia, un catèter de globus es passa a través de la zona d'obstrucció en una artèria i el globus s'infla per aixafar la placa i alleujar l'obstrucció. Un stent és un bastidor de metall que es desplega en el moment de la inflació del globus que dóna suport mecànic i ajuda a mantenir oberta l'artèria recentment tractada.
Evolució anticipada de la tecnologia Stent
Quan es van utilitzar els stents per primera vegada, van tenir èxit a reduir el risc de reestenosi després d'una angioplàstia aproximadament a la meitat, d'al voltant del 20% al 10% en els 12 mesos posteriors al procediment. (Restenosis, quan es produeix, sol tenir lloc dins d'un any).
En un esforç per reduir la taxa de restenosis encara més, els desenvolupadors de stent van començar a recobrir els stents de metall nu amb polímers que contenien drogues destinades a inhibir el creixement del teixit en el lloc del stent. Aquests stents són anomenats stents per a l'eliminació de fàrmacs, o donis. (Els stents originals, no revestits de fàrmacs, per contra, van passar a ser coneguts com stents de metall nus, o BMS). DES s'han desenvolupat usant una sèrie de medicaments, principalment paclitaxel, everolimus o zotarolimus.
Els DES han tingut un gran èxit en reduir la taxa de reestenosi al voltant del 5 a 6% a un any. Tanmateix, dins d'uns pocs anys de donis es va convertir en el "estàndard d'or" de la teràpia de stent, es va descobrir un nou problema: la trombosi tardana.
El problema de la trombosi tardana
La trombosi de stent és la formació d'un coàgul sanguini dins de l'artèria a la localització del stent.
La trombosi és diferent de la reestenosi, que és el creixement del teixit. La restenosis és sens dubte un problema, però almenys quan es produeix tendeix a produir-se gradualment, de manera que normalment hi ha temps per tractar-lo. En canvi, la trombosi de stent tendeix a ocórrer de sobte, sense cap avís. La trombosi de stent comunament condueix a l'ocasió completa de l'artèria i, per tant, tendeix a produir un infart de miocardi (atac cardíac) o mort sobtada .
El problema de la trombosi primerenca (un coàgul sanguini ocorregut de dies a setmanes després del stent) va ser reconegut en els primers dies de l'estancament i es va tractar amb èxit mitjançant l'administració d'una poderosa teràpia antiplaquetària durant uns mesos després del stenting. Amb l'ús de BMS, aquest enfocament sembla suficient.
Tanmateix, en pocs anys de l'ús generalitzat de DAS, es va descobrir el problema de la trombosi tardana d'estents, és a dir, una trombosi sobtada al lloc d'un stent que es produeix un o dos anys després del procediment. La trombosi tardana de stent és tan catastròfica com la trombosi de stent primerenca. Per reduir el risc, els cardiòlegs ara prescriuen la teràpia antiplaquetària com a mínim un any després del stent, i si és possible molt més temps (potser per sempre).
Atès que l'ús de fàrmacs antiplaquetarios forts comporta risc, la qüestió de la trombosi tardana d'estents ha portat als desenvolupadors de stent a buscar una nova forma d'stent que elimini o almenys redueixi aquest problema.
Newer Stent Technologies
La teoria principal sobre el perquè DES pot causar trombosi tardana de stent (mentre que DES tendeix a no causar aquest problema) se centra en el recobriment polimèric utilitzat en aquests stents. El propòsit del revestiment de polímers és mantenir el fàrmac al lloc i alliberar-lo gradualment durant un període de setmanes o mesos per tal d'inhibir el creixement del teixit i la reestenosi. Tanmateix, una vegada que s'ha alliberat el medicament, el polímer no té cap altre propòsit.
Els investigadors creuen ara que els recobriments de polímers en DES poden augmentar la inflamació i retardar la curació en el lloc de col·locació de stent, augmentant així el risc de trombosi de stent.
Han pres tres enfocaments generals per abordar aquest problema, i diverses empreses estan desenvolupant nous stents que utilitzen els tres d'aquests enfocaments.
1) "Millors" polímers duradors. Les DAS ja estan disponibles utilitzant tecnologia actualitzada de polímers. Aquests nous polímers semblen causar menys inflamació i permeten una millor curació del teixit en el lloc de tractament. Es creu que redueixen substancialment el risc de trombosi tardana. Aquests stents, que generalment es denominen "DES de segona generació", ara es troben en un ús generalitzat arreu del món.
2) Polímers bioabsorbibles. DES (desenvolupats i fabricats als Estats Units) han estat disponibles a Europa durant diversos anys, que utilitzen un recobriment polimèric que s'absorbeix (desapareix) en uns mesos, deixant un stent de metall nu. En altres paraules, aquests stents ofereixen els beneficis del DES en els primers mesos (quan generalment es produeix la reestenosi), i després es converteixen en BMS, amb un risc reduït de trombosi tardana. A l'octubre de 2015, el stent Synergy (Boston Scientific) es va convertir en el primer stent de polímero bioabsorbible aprovat als Estats Units.
S'han realitzat diversos estudis comparant donis de polímers bioabsorbibles amb DES de primera i segona generació. En comparació amb la DES de primera generació, la trombosi endometrial tardana es redueix tant amb la DES de la segona generació com amb la donació de polímers bioabsorbibles. Tanmateix, no hi ha cap indicació en aquest punt que el DES polímero bioabsorbible funcioni millor que la DES de segona generació.
A més, almenys fins ara, tant la DES de segona generació com el nou polímer DES encara requereixen tractament prolongat amb fàrmacs antiplaquetarios.
3) Stents bioresorbibles. Els stents estan en fase de desenvolupament que són totalment biodegradables, és a dir, tot el stent és reabsorbit i, finalment, desapareix. Es creu que els beneficis que proporciona el stent (l'efecte de la bastida) ja no són necessaris de nou a 12 mesos després del procediment: l'stent no té cap finalitat addicional. Llavors, per què no desapareixerà? S'han desenvolupat diverses versions de stents bioresorbibles i estan en assaigs clínics actius.
La línia inferior
Tota l'enginyeria sorprenent que veiem avui en dia en tecnologia de stent és sens dubte impressionant, i sembla probable que estancos més tard o d'hora estiguin disponibles, que s'acosten a eliminar tant la reestenosi com la trombosi. Però hem de mantenir un parell de coses en perspectiva.
En primer lloc, totes aquestes activitats i totes aquestes inversions en tecnologia de stent estan dirigides a abordar dos problemes (restenosis i trombosi de stent) que són propis dels nostres intents de tractar la malaltia arterial coronària (CAD) amb angioplàstia i stents. Si no "necessitem" fer aquest tipus de procediments, en primer lloc, aquest tipus d'esforç monumental no seria necessari.
I en segon lloc, mentre els cardiòlegs s'han tornat molt ràpids a recomanar un tractament invasiu per a CAD, cal tenir en compte que els stents realment no s'han demostrat que redueixen significativament el risc d'atacs cardíacs o de mort en la majoria dels pacients amb CAD estable. Abans d'acceptar un stent, haureu de parlar amb el vostre metge sobre si un stent serà realment útil per al vostre futur o, en canvi, simplement afegiu un nou problema de gestió crònica al que ja teniu.
Fonts:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Stents de metall nus, stents duradors de fàrmacs de polímers i fàrmacs biodegradables per a malalties coronàries: metanálisis de comparació de tractaments mixts. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. Resultats de seguretat i eficàcia de stents per a l'eliminació de fàrmacs polímers de polímers duradors i de primera generació i biolimus polimèfer biodegradable, en la pràctica clínica: metanálisis integral de la xarxa. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Els stents biodegradables de fàrmacs de polímers redueixen el risc de trombosi de stent a 4 anys en pacients sotmesos a intervenció coronària percutània: un anàlisi combinat de dades de pacients individuals provinents dels assaigs aleatoris ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 i LEADERS. Eur Heart J 2012; 33: 1214.