Bifosfonats i Denosumab per a metàstasis òssies i teràpia adyuvante
El càncer que s'ha estès als ossos (metàstasis òssies) és molt comú i pot causar molta dolor i discapacitat relacionada amb fractures i altres complicacions. En els últims anys s'han recomanat medicaments anomenats agents modificadors d'os per a molts càncers per tractar metàstasis òssies tan bon punt es diagnostiquen. En aquest context, aquests medicaments no només redueixen el risc de fractures, sinó que, en alguns casos, milloren la supervivència.
Com a benefici secundari, ambdues categories de fàrmacs que modifiquen els ossos tenen propietats contra el càncer. Què necessites saber sobre medicaments com Zometa i denosumab si estàs vivint amb càncer metastàtic?
Metàstasis òssies contra càncer d'os
Quan la gent sent sobre el càncer en els ossos, pot ser molt confús. La majoria de les vegades quan la gent parla de "càncer d'os" es refereixen a metàstasis òssies; càncers que van començar en una altra regió del cos i es van estendre als ossos. Si bé aquestes persones poden utilitzar el terme "càncer d'os", els càncers que es propaguen als ossos no es consideren càncer d'os. Per exemple, un càncer de mama que s'ha estès als ossos no es denomina càncer d'os, sinó "càncer de mama metastàtic als ossos" o càncer de mama amb metàstasis òssies. El càncer d'ossos primari és molt menys comú que les metàstasis òssies. Sota el microscopi, el càncer d'os mostra cèl·lules òssies canceroses. En contrast, amb les metàstasis òssies, les cèl·lules canceroses en l'os són el mateix teixit que el càncer original; cèl·lules de mama canceroses en el cas del càncer de mama, cèl·lules pulmonars canceroses a l'os (amb càncer de pulmó) i així successivament.
Amb el càncer d'os primari, normalment hi ha un únic tumor en un os. Amb metàstasis òssies, sovint hi ha proves de càncer en diferents àrees d'un os o en diversos ossos diferents.
Els càncers que poden estendre's a l'os
Hi ha molts càncers que es poden estendre als ossos, els més freqüents són el càncer de mama, el càncer de pulmó, el càncer de pròstata i el mieloma múltiple.
Altres càncers que es poden estendre a l'os inclouen càncer de ronyó, càncer d'estómac, càncer de bufeta, càncer uterí, càncer de tiroide i càncer colorectal.
Les metàstasis òssies ocorren en aproximadament el 70% de les dones amb càncer de mama metastàtic (els ossos són el lloc més comú de les metàstasis) i les metàstasis òssies del càncer de mama són una causa important de dolor i discapacitat per a aquestes dones (i homes). Per a moltes d'aquestes persones, les metàstasis òssies són el primer senyal que el càncer ha esdevingut després d'anys o fins i tot dècades de remissió. Alguns dels tractaments hormonals utilitzats per al càncer de mama (com els inhibidors de l'aromatasa) poden conduir a la pèrdua d'os, agreujant encara més el problema. Els ossos més comuns als quals s'estén el càncer de mama són la columna vertebral, les costelles, la pelvis i els ossos de les cames i braços superiors.
També són freqüents les metàstasis òssies del càncer de pulmó , que afecten aproximadament el 30% al 40% de les persones amb càncer de pulmó avançat. Els ossos més freqüentment afectats són la columna vertebral, la pelvis i els ossos de les extremitats superiors. El càncer de pulmó és bastant únic en què es poden produir metàstasis als ossos a les mans i als peus. Entre les persones amb metàstasis òssies per càncer de pulmó, un 22 a un 59 per cent experimentarà un "esdeveniment relacionat amb l'esquelet", com ara una fractura.
Les metàstasis òssies també són freqüents en el càncer de pròstata avançat . Igual que amb les dones amb càncer de mama, els tractaments hormonals amb teràpia d'andrògens també poden debilitar els ossos. Quatre de cada cinc homes amb càncer de pròstata metastàtic tindran metàstasis a l'os. El lloc comú de les metàstasis són els malucs, la columna vertebral i els ossos pèlvics.
També són freqüents les metàstasis òssies del mieloma múltiple . En una radiografia, els ossos prenen una aparença de pols. Quan el mieloma múltiple envaeix els ossos, les cèl·lules canceroses inhibeixen les cèl·lules que formen ossos (osteoblasts) i estimulen les cèl·lules òssies que descomponen els ossos (osteoclastos). El mieloma múltiple sol trobar-se en ossos més grans com la columna vertebral, el crani, la pelvis, les costelles i els ossos més grans de les cames.
Tipus de metàstasi òssia
Hi ha dos tipus primaris de metàstasi òssia: osteolític i osteoblàstic. Amb metàstasis osteolíticas, el tumor provoca el trencament (lisis) dels ossos. S'observen metàstasis osteolíticas amb mieloma múltiple així com tumors sòlids com el càncer de mama. Les metàstasis osteoblàstiques produeixen una major producció d'os i són més freqüents en el càncer de pròstata. La majoria dels càncers tenen dos tipus de metàstasis òssies, encara que el 80 a 85% de les metàstasis amb càncer de mama són osteolíticos. Les fractures són més probables que ocorrin en els ossos amb metàstasis osteolíticas que les metàstasis osteoblàstiques.
Complicacions de les metàstasis òssies
Les metàstasis òssies poden reduir considerablement la vostra qualitat de vida amb càncer, però els tractaments més nous fan que hi hagi moltes diferències. No només les metàstasis òssies signifiquen que el càncer s'ha estès i ja no és curable, sinó que pot provocar diverses complicacions.
El dolor de metàstasis òssies pot ser molt greu i sovint requereix tractament amb analgèsics analgèsics i medicaments antiinflamatoris.
Les metàstasis òssies també augmenten la probabilitat d'una fractura a les zones d'os que es debiliten per un tumor. Quan es produeix una fractura en els ossos amb càncer metastàtic se'ls fa referència a una fractura patològica. Es poden produir fractures patològiques amb lesions molt lleus. A més de predisponer a les fractures, les metàstasis òssies poden dificultar la curació dels ossos fracturats.
Quan es produeixen metàstasis a la columna vertebral inferior, es pot produir una condició d'emergència anomenada compressió de la medul·la espinal. El càncer a les vèrtebres pot fer que caiguin i comprimeixin els nervis que viatgen des de la medul·la espinal fins a la meitat inferior del cos. Els símptomes inclouen el mal d'esquena que irradia la cama, la debilitat i el entumiment de les cames, i la pèrdua d'intestí i / o el control de la bufeta. El tractament emergent amb radiació o cirurgia pot estabilitzar l'espina dorsal per evitar la incapacitat permanent.
La hipercalcemia de malignitat o un elevat nivell de calci a la sang poden produir-se a causa de l'alliberament de calci d'altres seccions d'os en el torrent sanguini. Es pensa que entre el 10 i el 15 per cent de les persones amb càncer avançat patirà aquesta malaltia (que també té altres causes, a més de les metàstasis òssies).
La pèrdua de la mobilitat a causa de les fractures no només redueix la qualitat de vida, sinó que pot posar en risc altres problemes. El risc de coàguls de sang en persones amb càncer ja està augmentat, i la immobilitat augmenta el risc de desenvolupar tromboses de vena profunda o emboli pulmonar
Tractaments per a metàstasi òssia
Actualment hi ha moltes opcions disponibles per tractar metàstasis òssies. Alguns dels tractaments generals utilitzats per al càncer metastàtic també poden reduir les metàstasis òssies. Aquests tractaments poden incloure la quimioteràpia , les teràpies específiques, els anticossos monoclonals i els medicaments amb immunoteràpia . També hi ha tractaments que s'ocupen específicament de les metàstasis òssies. Això inclou:
- Radioteràpia: La radioteràpia és una teràpia local i pot reduir significativament tant el dolor com la probabilitat que es produeixi una fractura.
- Radiofàrmacs: Les radiofàrmacètiques són fàrmacs en què una partícula de radiació s'adjunta a una altra substància química que es pot injectar al corrent sanguínia. Exemples inclouen Strontium-89 i Radium-223. Atès que aquestes partícules de radiació es transporten a través del torrent sanguini a tots els ossos del cos, poden ser particularment eficaços per a persones amb moltes metàstasis generalitzades.
- Cirurgia: és possible que calgui la cirurgia per estabilitzar una fractura o estabilitzar els ossos danyats per evitar una fractura.
- Radioteràpia corporal estereotàctica (SBRT) i teràpia de feix de protons : per a una sola o només unes poques metàstasis (malaltia oligometastàtica), l'eradicació de les metàstasis amb tractaments com la radioteràpia corporal estereotàctica o la teràpia de proton es pot fer amb un intent curatiu, però això és molt poc comú
- Agents modificadors de l'os: es tractaran a continuació.
Medicaments per a metàstasis òssies (agents modificadors de l'os).
Hi ha dues classes principals de fàrmacs utilitzats per tractar metàstasis òssies. Aquests inclouen bisfosfats (com Zometa) i denosumab. Els agents modificadors de l'os es recomanen per a qualsevol persona amb càncer de mama metastàtic a l'os, i s'utilitza amb freqüència amb altres tumors sòlids (com el càncer de pulmó). Es necessiten altres tractaments (com ara la radioteràpia), juntament amb medicaments per controlar el dolor.
Els agents que modifiquen l'os poden ajudar a persones amb càncer de diverses maneres.
- Poden enfortir els ossos afectats per metàstasis per reduir tant el dolor com el risc de fractures
- Molts dels tractaments utilitzats per al càncer de mama i el càncer de pròstata poden augmentar el risc d'osteoporosi i, juntament amb les metàstasis òssies, predisposen les persones a fractures. Això és especialment important ja que la gent viu més temps amb càncer.
- A causa dels seus efectes sobre el microambient dels ossos, els agents que modifiquen els ossos poden reduir el risc de metàstasis òssies que ocorren en primer lloc (amb càncer de mama i possiblement el càncer de pròstata fins ara). El risc de metàstasi òssia es va reduir fins a un terç, mentre que la taxa de mortalitat es va reduir en una sisena part.
- En estudis recents que estudien els agents que modifiquen ossos amb càncer de pulmó, sembla que aquests medicaments poden millorar tant la supervivència com la lliure progressió.
Bifosfonats (Zometa)
Els bifosfonats són medicaments que es van utilitzar per tractar l'osteoporosi i, posteriorment, es van assenyalar que ajudaven amb metàstasis òssies. Quan s'utilitzen per a càncers que s'han estès als ossos, poden fer un doble deure. No només poden reduir la pèrdua d'os, sinó que també tenen efectes contra el càncer. Funcionen suprimint la ruptura de l'os per millorar la densitat òssia.
Els bifosfonats més utilitzats en les metàstasis òssies inclouen:
- Zometa (àcid zoledrònic): Zometa és un fàrmac intravenós que s'utilitza per a metàstasis òssies de diversos càncers diferents.
- Aredia (pamidronat) : Aredia és un bisfosfonat intravenós. Està aprovat per al càncer de mama i el mieloma múltiple.
Els efectes secundaris més freqüents de Zometa i Aredia són una síndrome de tipus grip lleu durant els primers dies posteriors a la infusió. Altres efectes secundaris menys freqüents dels bisfosfonats administrats per via intravenosa poden incloure dany renal, baixos nivells de calci, músculs, articulacions i / o dolor ossi (que poden sorgir en qualsevol moment després del tractament), fractures inusuals del fèmur i fibril·lació auricular. Els bifosfonats poden no ser recomanats per a persones amb malalties renals.
Un esdeveniment advers infreqüent però greu associat amb l'ús de Zometa (i altres bisfosfonats) és l'osteonecrosis de la mandíbula. Aquesta malaltia es caracteritza pel desglossament progressiu d'una zona d'os en la mandíbula o maxil·lar i pot ser un desafiament. No se sap exactament amb quina freqüència es produeix la malaltia, però es va trobar un risc d'aproximadament un 2% en dones que van ser tractats amb Zometa com a tractament adyuvante per al càncer de mama en la fase inicial. Es pot produir osteonecrosi amb qualsevol fàrmac en la categoria de bifosfonats, però el 94 per cent dels casos es troben amb fàrmacs de bisfosfonat intravenós i és molt poc freqüent amb medicaments orals.
L'osteonecrosis de la mandíbula és més probable si les persones pateixen malalties de les genives, tenen una higiene dental deficient o se sotmeten a procediments odontològics com l'extracció dental. Hi ha alguna evidència que programar l'examen dental cada tres mesos i utilitzar antibiòtics preventius per a procediments com l'extracció de dents pot reduir el risc. Les opcions de tractament inclouen una combinació de cirurgia, esbandides, antibiòtics i tractaments d'oxigen hiperbàric.
Els bifosfonats també són aprovats per a dones postmenopàusiques amb càncer de mama en estadi inicial. En els assaigs clínics, es va trobar que Zometa reduïa el risc de desenvolupar metàstasis òssies en un terç i el risc de mort per una sisena part.
Denosumab (Xgeva i Prolia)
Xgeva i Prolia (denosumab) és un anticòs monoclonal (anticòs artificial) que pot reduir les complicacions (com fractures) associades amb metàstasis òssies. Hi ha dues formulacions d'aquest fàrmac que tenen indicacions una mica diferents amb el càncer. Es subministren per injecció cada quatre setmanes.
Denosumab treballa unint i inactivant un receptor en una proteïna (RANKL) que regula la remodelació òssia. Hi ha dos tipus principals de cèl·lules en els ossos: osteoblastos que causen creixement òssia i osteoclastos que descomponen els ossos. El denosumab inhibeix els osteoclastos i augmenta la densitat òssia.
En una revisió dels estudis del 2016, denosumab es va avaluar en tres assaigs clínics independents que examinaven el seu paper en el càncer de mama, el càncer de pròstata i un tercer estudi amb persones que tenien mieloma múltiple o tumors sòlids diferents del càncer de mama o pròstata. Amb el càncer de mama i el càncer de pròstata, el denosumab era superior a Zometa en reduir el risc de fractures relacionades amb metàstasis òssies. Amb el mieloma múltiple i altres tumors sòlids (el denosumab era aproximadament equivalent en efectivitat a Zometa.
Amb el càncer de pulmó, un estudi de 2015 va trobar que, en comparació amb Zometa, denosumab reduïa el risc d'una fractura del 17%. També sembla retardar el desenvolupament de metàstasis òssies, reduir el creixement del tumor esquelètic i millorar el temps de supervivència en poc més d'un mes.
També es va trobar que Denosumab reduïa el risc d'osteoporosi relacionada amb el tractament del càncer de mama i el càncer de pròstata (relacionat amb l'ús d'inhibidors d'aromatasa en el càncer de mama i la teràpia de depressió d'andrògens en el càncer de pròstata).
Els efectes secundaris de denosumab són similars als bifosfonats, però aquests fàrmacs tenen més probabilitats de produir un baix nivell de calci amb un ús a llarg termini. Per aquest motiu, sovint es recomana prendre un suplement de calci i vitamina D. A diferència dels bisfosfonats, el denosumab pot ser utilitzat en persones amb trastorns renals. Igual que amb els bifosfonats, hi ha un petit risc d'osteonecrosis de la mandíbula amb aquests fàrmacs.
Directrius per als agents modificadors de l'os amb metàstasis òssies
Els estudis sobre els agents que modifiquen els ossos han permès establir pautes per a alguns càncers.
Per al càncer de mama metastàtic, amb metàstasis òssies, les directrius de la Societat Americana de Oncologia Clínica a partir del 2017 recomanen que les dones es tractin amb una de les següents drogues tan aviat com es detectin metàstasis òssies:
- Xgeva o Prolia 120 mg subcutáneamente cada 4 setmanes
- Aredia 90 mg IV cada 3 a 4 setmanes
- Zometa 4 mg IV cada 12 setmanes o cada 3 a 4 setmanes
Pel que fa al càncer de pròstata, les pautes de pràctica clínica de 2017 també van recomanar que s'iniciïn agents modificadors d'os en el moment del diagnòstic de metàstasis òssies. Les opcions inclouen:
- Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg subcutáneamente cada 4 setmanes
- Zometa 4 mg IV cada 12 setmanes o cada 3 a 4 setmanes
Tots els altres tumors sòlids amb metàstasi òssia poden ser tractats amb un dels següents:
- Zometa 4 mg IV cada 3 a 4 setmanes
- Denosumab 120 mg subcutáneamente cada 4 setmanes
Abans de començar el tractament
Abans de començar el tractament amb denosumab o bifosfonats, es recomana que les persones realitzin un examen dental complet a la recerca d'evidències de malaltia de les genives i que qualsevol treball dental que es requereixi s'ha de fer abans de començar aquests fàrmacs.
Inferior en els medicaments modificadors de l'os per a les metàstasis òssies dels tumors sòlids
Les metàstasis òssies són desafiants per a moltes persones amb càncer metastàtic i poden reduir la qualitat de vida i la supervivència. Els agents modificadors de l'os són un enfocament relativament nou i ara es recomana des d'un diagnòstic de metàstasis òssies per a molts càncers.
Els bisfosfonats com Aredia i Zometa poden reduir el risc de fractures i, posteriorment, una causa de dolor i immobilitat. La denusomab també és eficaç a l'hora de reduir les fractures i pot ser alguna cosa superior als bisfosfonats dels càncers de mama i de pròstata. Ambdues classes de medicaments tenen un risc poc freqüent d'osteonecrosis de la mandíbula, i es recomana un examen dental acurat per buscar signes de malaltia de les genives abans de començar aquests fàrmacs.
A més de reduir el risc de fractura, aquests medicaments poden ajudar a corregir la pèrdua òssia a causa de les teràpies hormonals utilitzades per als càncers de mama i de pròstata. Tant els bifosfonats IV com els denosumab semblen tenir una activitat anti-cancerosa important, augmentant els beneficis per a les persones que opten per utilitzar aquests fàrmacs. De fet, a més de les persones amb càncer de mama metastàsic, Zometa ara es recomana per al càncer de mama al començament de l'etapa com a teràpia adyuvante per reduir la probabilitat que el càncer de mama s'estengui als ossos.
> Fonts:
> Beth-Tasdogan, N., Mayer, B., Hussein, H., i O. Zolk. Intervencions per a la gestió de l'osteonecrosi relacionada amb la medicació de la mandíbula. Base de dades Cochrane de revisions sistemàtiques . 2017. 10: CD012432.
> Coleman, R. Impacte dels tractaments dirigits per ossos a la morbiditat esquelètica i la supervivència del càncer de mama. Oncologia (Parc Williston) . 2016. 30 (8): 695-702.
> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, P. et al. Ús de bifosfonats adjunts i altres agents modificadors de l'os en càncer de mama: una guia de pràctica clínica d'una CancerCare Ontario i la Societat Americana de Oncologia Clínica. Revista d'Oncologia Clínica . 2017. 35 (18): 2062-2081.
> Gravalos, C., Rodriquez, C., Sabino, A. et al. Directriu clínica de la SEOM per a metàstasis òssies a partir de tumors sòlids (2016). Oncologia clínica i translacional . 2016. 18 (12): 1243-1253.
> Gul, G., Sendur, M., Aksoy, S., Sever, A., i K. Altundaq. Una revisió completa de Denosumab per metàstasi òssia en pacients amb tumors sòlids. Investigació mèdica i opinió actuals . 2016. 32 (1): 133-45.