Qualsevol persona amb malaltia coronària (CAD) ha de tenir una teràpia mèdica agressiva i una modificació del factor de risc, tant per reduir el risc d' atacs cardíacs com per controlar els símptomes de l'angina (si escau).
De vegades la teràpia mèdica sola no és suficient, i la teràpia de revascularització és necessària. La revascularització significa que les àrees d'obstrucció significativa en les artèries coronàries s'alliberen amb angioplàstia o amb un stent o amb una cirurgia de bypass (també anomenat injerto de derivació d'artèria coronària o CABG).
Així, en qualsevol persona diagnosticada amb CAD, el metge i el pacient haurien de considerar dues preguntes. En primer lloc, la teràpia mèdica sola és suficient, o la revascularització també s'hauria de fer? En segon lloc, si es recomana la revascularització, ha de ser amb stent o amb CABG?
Quan es recomana la revascularització?
En la majoria de les persones que tenen CAD, la teràpia mèdica , juntament amb els canvis d'estil de vida apropiats per millorar el risc cardíac , hauria de ser l'enfocament d'elecció. Concretament, en persones amb angina estable (angina que és previsible en l'inici i que només es produeix en circumstàncies específiques com l'exercici), la teràpia mèdica és tan eficaç com la revascularització en la prevenció dels atacs cardíacs i la reducció del risc de mort cardiovascular. Així doncs, la teràpia mèdica en aquests casos és pràcticament sempre el tractament triat.
Tanmateix, la teràpia de revascularització sol ser la millor opció en algunes circumstàncies. Això inclou:
- Les persones que tenen el tipus d'atac cardíac conegut com a infart agut de tipus ST-Segment elevació per infart de miocardi (STEMI) .
- Persones amb angina inestable o infart de miocardi no segment ST (NSTEMI) , que no es tornen estables ràpidament amb una teràpia mèdica agressiva.
- Persones amb angina estable que no estan suficientment controlades malgrat la màxima teràpia mèdica, o que no poden tolerar el tractament mèdic necessari per controlar-lo.
- Persones la anatomia de les quals els posa en una categoria on la revascularització és més probable que la teràpia mèdica per millorar la supervivència. Aquests inclouen persones que tenen un bloqueig significatiu en la seva artèria coronària esquerra i aquells que tenen bloquejos significatius en les tres artèries coronàries principals: les artèries circunflejas dreta, esquerra i descendent anterior. Llegiu més sobre l'anatomia coronària .
Quan són els stents preferits sobre CABG?
Una vegada que es decideix que es requereix revascularització, la següent decisió és si s'ha d'usar angioplàstia o stenting o CABG.
Normalment, el stenting és preferent per a CABG en pacients amb STEMI, ja que és la forma més ràpida d'obrir l'artèria coronària bloquejada. El stenting també sol ser preferit en persones amb altres formes de síndromes coronaris aguts (ACS, com NSTEMI o angina inestable), quan s'obre ràpidament l'artèria coronària bloquejada es considera necessària.
En persones amb angina estable que han fracassat amb la teràpia mèdica, el stenting generalment és preferit per a aquells que tenen CAD que impliquen una única artèria coronària.
En aquells amb angina estable que necessiten revascularització i tenen CAD de dos vasos, generalment es recomana el stent, tret que també tinguin diabetis o la seva anatomia arterial coronària es consideri complexa.
Quan hi ha CABG preferit sobre Stents?
Es creu que el CABG produeix millors resultats a llarg termini en persones amb CAD de 3 vaixells.
Es creu que el CABG també dóna millors resultats que el stenting en la majoria de les persones amb malaltia de l'artèria coronària principal esquerra. Tanmateix, en aquells que tenen ACS degut a l'obstrucció a l'artèria principal esquerra, el stent pot ser l'opció més segura ja que es pot fer molt més ràpidament.
El CABG és una millor opció que el stenting en persones amb CAD de 2 vasos que també tenen diabetis.
Finalment, en general, les persones revascularitzades amb CABG menys freqüentment necessiten revascularització repetida que els que reben stents. Per aquest motiu, CABG ha de ser almenys discutit com una opció amb gairebé qualsevol persona que necessiti revascularització.
La prova SYNTAX
Si anàvem a resumir les situacions en què el CABG és preferit sobre el stent, diríem que els resultats tendeixen a ser millors amb CABG en persones que tenen CAD "complex". El CAD "complex" inclou persones amb malaltia de 3 vasos, CAD principal esquerre, algunes persones amb malaltia de 2 vasos i gairebé qualsevol persona amb diabetis que tingui CAD.
L'assaig de SYNTAX, publicat el 2009, és l'assaig clínic aleatori més definit per comparar stents amb CABG en pacients amb CAD complex. Aquest estudi va mostrar que els pacients tractats amb CABG tenien significativament menys fenòmens d'endpoint (un compost de mort, accident cerebrovascular, atac cardíac i la necessitat de revascularització repetida) que els pacients que van rebre stents (12,4% contra 17,8% després de 12 mesos). Resultats similars es van informar a la millor prova el 2015.
Així, els dos principals assaigs clínics aleatoris que comparaven stents amb CABG en pacients amb CAD complex van sorgir a favor de CABG.
Tanmateix, els cardiòlegs assenyalen que, a la prova SYNTAX, mentre que l'extrem final compost va ser pitjor amb els stents, el risc a curt termini d'un accident vascular cerebral sembla més elevat després de 12 mesos després del diagnòstic de CABG (0,6% per a stents contra 2,2% per a CABG). Aquest és un punt legítim, tot i que el risc d'infart va ser estadísticament equivalent en ambdós grups després de tres anys.
Els investigadors que van executar l'assaig de SYNTAX desenvolupa el que anomenen "puntuació SYNTAX", que bàsicament qualifica les característiques del CAD d'un pacient en termes de complexitat. Els pacients amb puntuacions més baixes de SYNTAX semblen ser relativament millors amb stents que aquells amb puntuacions superiors de SYNTAX. Tanmateix, si bé molts cardiòlegs utilitzen la puntuació SYNTAX per decidir si una persona amb CAD complexa hauria de tenir stent o CABG, aquest sistema de puntuació no ha estat provat en un assaig clínic.
La línia inferior
La conclusió és que, per a la majoria de les persones que necessiten revascularització de l'artèria coronària, que tenen un CAD de tres vasos greus o un bloqueig significatiu en l'artèria coronària principal esquerra, el CABG sol considerar-se el principal mode de tractament.
El stenting és generalment preferit en persones que tenen ACS, en persones amb CAD d'un sol vaixell i en moltes persones amb CAD de 2 vasos que no tenen diabetis.
L'ús de stents en comptes de CABG per al CAD complex ha de ser reservat per a persones que, després d'entendre tots els riscos i beneficis, encara opten pel mètode menys invasiu.
> Fonts:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Característiques anatòmiques i clíniques per guiar la presa de decisions entre la cirurgia de derivació de l'artèria coronària i la intervenció coronària percutània per a pacients individuals: desenvolupament i validació del sintaxi II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Comprovació d'estents per alleugeriment d'Everolimus o Cirurgia de derivació per a malalties coronàries. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Intervenció coronària percutània versus trastorn per via marítima coronària-artèria per a la malaltia de l'artèria coronària severa. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.