Pot la circoncisió reduir el risc d'un VIH?

Separant el fet de la fal·làcia

L'ús de la circumcisió masculina voluntària mèdica (VMMC) per reduir el risc de transmissió del VIH en homes heterosexuals continua sent un tema molt controvertit. Encara que hi ha proves sòlides que els homes circumcidats són menys vulnerables a la infecció pel VIH a través de relacions sexuals heterosexuals que els homes no circuncidados, la pràctica sovint evoca dures crítiques tant de qui desaproven la circumcisió com si qüestionen la validesa de la investigació primerenca.

Una sèrie d'assaigs controlats aleatoris realitzats a l'Àfrica entre 2005 i 2007 han demostrat que VMMC pot reduir el risc de transmissió vaginal a pèndols per qualsevol lloc del 51% al 60%.

Sobre la base de la conclusió d'aquests assaigs, l'Organització Mundial de la Salut (OMS) i el Programa Conjunt de les Nacions Unides sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) van emetre recomanacions el 2007 que van declarar:

"La circumcisió masculina hauria de ser reconeguda com una estratègia addicional i important per prevenir el VIH adquirit heterosexualment en els homes ... (però) mai hauria de substituir els mètodes coneguts de prevenció del VIH".

El 2011, s'han realitzat més de 1,3 milions de VMMC, principalment a l'est i sud d'Àfrica on les taxes de prevalença d'adults poden arribar fins al 26%. El president Obama es va comprometre a donar suport a 4.7 milions de circumcisions a finals de 2013.

Circuncisió com a prevenció: un carrer únic?

A la inversa de la qüestió, gran part de la mateixa investigació suggereix que la circumcisió masculina no proporciona el mateix benefici protector a una parella femenina no infectada en una relació serodiscordant .

Hi ha diverses causes probables d'aquesta anomalia -incloent la vulnerabilitat biològica inherent de les femelles i, en alguns casos, la represa prematura del sexe abans que la ferida de la circumcisió es va curar completament.

Tampoc hi ha proves que suggereixen que la circumcisió reduirà el risc d'infecció en homes que tenen relacions sexuals amb homes (MSM) , on la ruta principal d'infecció és el sexe anal .

Si la circumcisió pot proporcionar un benefici protector als homes que realitzen sexe anal amb una parella femenina, segueix sent igualment inconclusa.

Un debat sobre el debat addicional és el fet que les circumcisions no semblen impactar les taxes de transmissió del VIH als països desenvolupats, com ho fan en poblacions generalitzades i d'alta prevalença com l'Àfrica subsahariana.

Sobre la base de la major part de l'evidència, l'OMS / ONUSIDA va enquadrar un enfocament estratègic afirmant:

"El major impacte potencial en salut pública serà en entorns on el VIH sigui hiperendémico (la prevalença del VIH en la població general supera el 15%), que es divideix predominantment a través de la transmissió heterosexual i on una proporció considerable d'homes (per exemple, més del 80%) no es circuncidan . "

El 2011, l'ONUSIDA va informar que la taxa de prevalença d'adults a l'Àfrica subsahariana estava entre el 10% (a Malawi) i el 26% (a Swazilàndia). En comparació, la taxa de prevalença d'adults als EUA es manté al voltant del 0,6%.

Pesant l'evidència

Entre 1989 i 2005, diversos estudis observacionals a l'Àfrica van observar la relació entre el percentatge d'homes circuncidats dins d'una població d'alt risc i les taxes més baixes d'infecció pel VIH. Encara que alguns dels resultats van ser convincents, incloent un gran estudi de cohort a Uganda, que va demostrar que les probabilitats d'infecció eren un 42% menys en homes circuncidados, hi havia gairebé tants estudis o contestant els resultats o qüestionant les conclusions de l'autor.

L'any 2005, una revisió sistemàtica de 35 estudis observacionals va confirmar l'associació entre l'augment de les taxes de circumcisió i la reducció de les taxes de transmissió femenina a masculina. Tot i això, l'evidència es va considerar insuficient per garantir l'ús de la circumcisió com una eina preventiva basada en la població.

Entre 2005 i 2007, una sèrie d' assaigs controlats aleatoris realitzats en tres països africans van proporcionar evidència estadísticament rellevant per recolzar la pràctica.

Tot i que els metanálisis han recolzat en gran mesura les troballes en el context de l'epidèmia africana, alguns han qüestionat si els desafiaments a la implementació -incloent l'ús reduït del preservatiu i la desinhibició conductual- encara no s'han abordat completament.

Possibles mecanismes biològics per a la transmissió reduïda

Diversos estudis en els últims anys han suggerit que el bioma bacterià sota el prepuci pot ser la causa de l'augment del risc de transmissió en homes no circumcidats. La investigació indica que la densa població bacteriana pot convertir les anomenades cèl·lules de Langerhans en la superfície de la pell en "traïdors" a la seva pròpia defensa immune.

Normalment, les cèl·lules de Langerhans funcionen capturant i transportant microbis invasors a les cèl·lules immunes (incloent-hi les cèl·lules CD4 ), on estan preparades per neutralitzar-les. Tanmateix, quan la càrrega bacteriana augmenta, tal com succeeix sota el prepuci, es produeix una resposta inflamatòria i les cèl·lules de Langerhans infecten realment les cèl·lules amb els microbis infractors en comptes de simplement presentar-les.

En circuncidar el penis, els bacteris anaeròbics sota el prepuci no poden prosperar, mitigant així la resposta inflamatòria. Una investigació addicional pot conduir al desenvolupament d' agents microbicidas o d'altres estratègies no quirúrgiques per neutralitzar l'efecte.

Eficàcia del programa a l'Àfrica

La modelització matemàtica de l'OMS, l'ONUSIDA i el Centro Sudafricano de Modelització i Anàlisi Epidemiològiques (SACEMA) suggereix que, en un entorn d'alta prevalença on el sexe heterosexual és el principal mitjà de transmissió, es evitarà una nova infecció per cada cinc homes recentment circumcidats . En teoria, si el 90% dels homes són circuncidados en aquestes poblacions, podria haver una reducció associativa de les infeccions femenines d'entre el 35% i el 40% (a causa de les taxes d'infecció comunitària més baixes).

Les anàlisis de cost-efectivitat han demostrat que, al evitar aquestes infeccions, la càrrega dels sistemes sanitaris podria reduir-se profundament. Un estudi de la província de Gauteng a Sud-àfrica, on la taxa d'infecció és superior al 15%, va demostrar que el cost de 1.000 circumcisions masculines (aproximadament 50.000 dòlars) podria produir un estalvi de costos per tota la vida de més de $ 3,5 milions en medicaments antiretrovirals sols, costos mèdics i / o d'hospitalització.

Tot i això, alguns han argumentat que els càlculs són massa optimistes, mentre que un estudi (àmpliament debatut) afirma que la implementació de programes gratuïts de condons és 95 vegades més rendible que les circumcisions per evitar la infecció pel VIH.

El 2013, l'OMS va aprovar l'ús del Prepex, el primer dispositiu de circumcisió masculina no quirúrgica. L'anell elàstic flexible no requereix anestèsia i s'adhereix directament al prepuci, tallant així el subministrament de sang. En aproximadament una setmana, el teixit del foreskin mort es pot eliminar sense cap ferida o puntades obertes. Aquesta nova tecnologia espera augmentar el nombre de VMMCs en 27 milions l'any 2020.

És la circumcisió com a viabilitat preventiva als Estats Units?

Des del punt de vista de l'assistència sanitària pública, és important tenir en compte que cap cos global mai ha recomanat la circumcisió masculina universal com a opció de prevenció del VIH. Clarament, hi ha diferències clau en la dinàmica de l'epidèmia africana enfront de la del món desenvolupat, sobretot perquè més del 60% de les noves infeccions als EUA es troben entre els HSH.

A més, es veu que l'impacte negatiu sobre les dones, ja vulnerables a causa de factors biològics i socioeconòmics, supera els beneficis possibles de la implementació a gran escala, fins i tot en comunitats de risc en què les taxes de prevalença heterosexual són elevades. Alguns fins i tot creuen que els missatges orientats entorn de la circumcisió tindrien un efecte desproporcionadament negatiu en les comunitats on l' estigmatització ja és elevada i el consum de condons disminueix constantment per sota del 50%.

No obstant això, diversos estudis han demostrat que la circumcisió neonatal pot reduir fins a un 20% el risc de tenir un VIH adult heterosexual. El 2012, l'Acadèmia Americana de Pediatria va emetre una declaració de política actualitzada que indica que "els beneficis per a la salut de la circumcisió masculina nounada són més grans que els riscos i que els beneficis del procediment justifiquen l'accés a aquest procediment a les famílies que ho trien". Entre els beneficis que figuraven es trobaven la prevenció de les infeccions del tracte urinari , el càncer del penis i la transmissió de certes infeccions de transmissió sexual , incloent el VIH .

La majoria dels metges i les autoritats sanitàries prenen una posició no predisposada pel que fa a la circumcisió masculina electiva masculina, subratllant que disminueix en lloc d'eliminar el risc de transmissió vaginal-peniana del VIH. Actualment no hi ha recomanacions als EUA per utilitzar circumcisió voluntària masculina per reduir el risc de transmissió en homes.

Fonts:

Organització Mundial de la Salut (OMS) i Programa Conjunt de les Nacions Unides sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA). "Circuncisió masculina i prevenció del VIH: implicacions en la recerca de polítiques i programació". Montreux, Suïssa. Del 6 al 8 de març de 2007.

Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Prova d'intervenció aleatoritzada i controlada de la circumcisió masculina per reduir el risc d'infecció pel VIH: la prova ANRS 1265". PLOS Medicina. 25 d'octubre de 2005; 2 (11): e298.

Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Circuncisió masculina per a la prevenció del VIH en homes joves de Kisumu, Kenya: un assaig controlat aleatoritzat". The Lancet. 24 de febrer de 2007; 369 (9562): 643-656.

Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Circuncisió masculina per a la prevenció del VIH en homes a Rakai, Uganda: un assaig aleatoritzat". The Lancet. 24 de febrer de 2007; 369 (9562): 657-666.

Organització Mundial de la Salut (OMS). "Cirurgia voluntària mèdica per a la prevenció del VIH". Montreaux, Suïssa; Juliol de 2012.

El pla d'emergència del president dels EUA per al socors a la sida (PEPFAR). "Vuitè informe anual al Congrés". Washington, DC 1 de desembre de 2011; p 2.

Programa conjunt de les Nacions Unides sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA). "Prevalença del VIH, total (% de població, edats entre 15 i 49 anys)". Informe ONUSIDA sobre el progrés de la resposta a la sida 2012. Nova York, Nova York; 31 de març de 2012.

Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Circuncisió en homes infectats pel VIH i el seu efecte sobre la transmissió del VIH a socis femenines a Rakai, Uganda: un assaig controlat aleatoritzat". The Lancet. 18 de juliol de 2009; 374 (9685): 229-237.

Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Estat de circoncisió i infecció pel VIH entre HSH: reanàlisi d'un assaig clínic de fase III contra la vacuna contra el VIH". SIDA. 15 de maig de 2010; 24 (8): 1135-1143.

Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "El VIH i la circumcisió masculina: una revisió sistemàtica amb l'avaluació de la qualitat dels estudis". Les malalties infeccioses de Lancet. Març de 2005; 5 (3): 165-173.

Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Circuncisió masculina i adquisició i transmissió del VIH: estudis de cohorts a Rakai, Uganda". SIDA. 20 d'octubre de 2000; 14 (15): 2371-81.

Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "La circumcisió masculina redueix significativament la prevalença i la càrrega de les bacteris anaeròbies genitals". mBio. 15 de febrer de 2013; 4 (2): e00076-13.

Kahn, J .; Marseille, E .; i Auvert, B. "Cost-efectivitat de la circoncisió masculina en la prevenció del VIH en una configuració sud-africana". PLOS Medicina. 26 de desembre de 2006; 3 (12): e517.

Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "El cost per circumcidar Àfrica". Revista internacional de salut masculina. 8 de novembre de 2008; 7 (3): 307-316

Centres dels EUA per al control i la prevenció de malalties (CDC). "Informe suplementari de vigilància del VIH". Atlanta, Geòrgia. Desembre de 2012: 17 (4).

Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Cost-efectivitat de la circoncisió nounada en la reducció del risc de VIH durant tota la vida entre els homes dels EUA". PLOS One. 22 de gener de 2010; 5 (1): e8723.

Acadèmia Americana d'Associació Pediàtrica (AAP). "Declaració de política de circumcisió". Pediatria. 1 de setembre de 2012; 130 (3): 585 -586.