La infecció en dos homes sobre la píndola de prevenció planteja preocupació
Va ser àmpliament informat el 25 de febrer de 2016 que un home que va prendre el fàrmac de prevenció del VIH, Truvada , va contraure el virus tot i estar plenament adherit al règim de drogues una vegada al dia. La notícia va plantejar serioses preocupacions entre alguns sobre l'eficàcia de l'estratègia, coneguda com profilaxi per preexposició al VIH ( PrEP ), que actualment està assegurant que les persones infectades pel VIH no estan infectades.
En el seu informe, els investigadors de la Clínica Médica Maple Leaf (MLMC) del Canadà van confirmar que un home gai de 43 anys d'edat havia demostrat ser positiu per al VIH mentre que en PrEP, i que una revisió dels dos registres farmacèutics i les proves terapèutiques del pacient ( que s'utilitza per mesurar la concentració de drogues a la sang) evidencia pagada a l'alt nivell de compliment de l'individu.
Altres proves genètiques van revelar que l'home havia adquirit una cepa mutada "poc freqüent" del VIH , que era resistent als dos agents farmacològics individuals que comprenen Truvada.
Per tant, la qüestió continua sent: aquest cas és "rar" com han informat alguns dels mitjans? O, de fet, l'incident exposa un possible encongiment en l'armadura d'aquesta estratègia de prevenció del VIH molt promoguda?
Eficàcia del Real-World de PrEP
La majoria de les organitzacions de VIH us informaran que PrEP, si es pren correctament en forma de tauleta Truvada, pot reduir el 90% o més d'un risc de contraure el VIH.
També evitaran que els usuaris, especialment els que estan en un alt risc , no usin el medicament de manera aïllada, sinó com a part d'un programa general de prevenció del VIH (inclosos els preservatius, la limitació del nombre de socis sexuals, etc.)
Però el missatge sovint es filtra cap al públic és de maneres molt diferents, amb els mitjans de comunicació social i els informatius freqüentment superant-los o esbiaixant les proves reals.
Avui no és estrany escoltar que PrEP és "99 per cent efectiu" en la prevenció del VIH o per veure la investigació sensacionalista per declarar que PrEP "100 per cent efectiu" entre els homes homosexuals d'alt risc no utilitza preservatius .
I si bé és cert que alguns estudis entre els homes homosexuals d'alt risc no han informat d'infeccions entre els que s'adhereixen plenament a la teràpia, aquest tipus de resultats no es tradueixen necessàriament a situacions del món real, on nombrosos confusors poden reduir significativament l'eficàcia de PrEP un nivell individual.
Hi ha molts d'aquests confusors que situen l'incident canadenc en una llum més contundent.
Factors que afecten l'efectivitat de PrEP
En la seva investigació, els investigadors de MLMC van suggerir que l'home canadenc estava infectat per un soci VIH-positiu, la teràpia antiretroviral pròpia estava fallant. Després de les proves de resistència genètica , es va demostrar que el virus de la parella era resistent tant amb tenofovir com amb emtricitabina (els medicaments de Truvada), efectivament cancel·lant el benefici protector de PrEP.
Tot i que alguns experts han afirmat que aquest tipus de resistència a diversos fàrmacs és estrany, amb una prevalença de menys d'un per cent, la resta d'investigacions pinten lleugerament una imatge diferent. Sabem, per exemple, que la resistència a tenofovir actualment s'estén des del 20 per cent (a Europa) fins al 57 per cent (a Àfrica) entre pacients que no tenen tractament, d'acord amb un informe de 2016 del Grup d'Estudi TenoRes.
En casos com aquest, fins i tot si el component de l'emtricitabina es mantingués viable, la seva capacitat de prevenir la infecció es manté, com a molt, molt baixa o insignificant. Això només qüestiona si les condicions per a la infecció en el cas canadenc eren necessàriament "rares", tot destacant els reptes als quals s'enfronten les comunitats on les taxes de resistència a tenofovir són altes.
Mentrestant, altres confusors poden soscavar l'eficàcia de PrEP. Cap d'ells:
- La manca d'aconseguir i mantenir els nivells adequats de Truvada en el torrent sanguini. Tot i que la majoria de les vegades, la dosi inconsistent és la causa d'aquests fracassos, també se sap que els pacients que inicien el PrEP necessiten un tractament per al voltant de 20-30 dies abans que es pugui considerar efectiu. Una vegada que s'aconsegueixen nivells de fàrmacs terapèutics, les dosis ocasionals fracassades es converteixen en un problema menor, almenys en les poblacions masculines gais.
- Una disparitat en l'efectivitat de PrEP en homes gais versus dones heterosexuals. També hi ha proves que suggereixen que PrEP pot no ser tan eficaç en les dones i que, fins i tot amb adherència completa i ininterrompuda, el benefici protector podria caure molt per sota del llindar del 90 per cent vist en homes gais.
En la seva totalitat, aquests fets suggereixen dues coses: que l'efectivitat de PrEP en algunes poblacions serà molt menor que en altres, i que la necessitat de preservatius i altres intervencions preventives segueix sent tan rellevant com mai.
PrEP i múltiples socis de sexe
Amb això, l'eficàcia de PrEP no sembla inherentment disminuïda per molts dels factors de risc tradicionals associats amb la infecció. Si bé es coneix que l'ús del preservatiu i els socis sexuals inconsistents augmenten el potencial del VIH, no necessàriament mitiguen l'efectivitat de PrEP en individus d'alt risc.
De fet, entre els homes homosexuals que es troben entre els nivells més alts de risc, l'ús de PrEP encara està associat amb un benefici protector estimat del 86 per cent respecte a les contraparts que no utilitzen PrEP. El benefici només s'aprecia en aquells que s'adapten de forma constant, que utilitzen condons regularment, i que limiten la seva quantitat de socis sexuals (en particular els d'estat desconegut o estat de tractament).
Dit això, PrEP encara no es pot considerar una "bala màgica" que d'alguna manera nega els beneficis d'altres formes de protecció, com ara condons. Al febrer de 2017, un tercer home es va mostrar positiu mentre estava en PrEP. En aquest cas, però, els investigadors creuen que la transmissió es va produir en gran part a causa del nombre "notablement alt" de socis sexuals que va tenir.
L'holandès de 50 anys va ser un participant en un estudi europeu de PrEP i va reportar més de 90 socis sexuals i més de 100 actes de sexe anònim sense condonació durant la prova de 12 setmanes. Mentre estava a PrEP, l'home va ser diagnosticat dues vegades amb gonorrea rectal i una vegada amb clamídia rectal.
Tot i que l'extrema naturalesa del cas ha portat a creure que es tracta d'un incident puntual, altres no estan tan segurs. En provar el virus de l'home, van trobar que no hi havia mutacions resistents al VIH de cap tipus, i això el seu virus es considera un anomenat "tipus salvatge".
El que això significa és que, tenint en compte el seu rècord d'adhesió, els medicaments encara haurien d'haver proporcionat protecció, tret que els altres factors facilitessin la infecció. Si és així, aquests factors encara no identificats poden posar en risc a altres. Fins que els investigadors sàpiguen més, s'haurien d'adherir a pràctiques sexuals més segures, només per proporcionar una capa addicional de protecció.
Fonts:
> Hoornenborg, E. i de Bree, J. "Infecció aguda amb un virus VIH-1 de tipus salvatge a l'usuari de PrEP amb nivells d'alta TDF". Conferència sobre retrovirus i infeccions oportunistes; Seattle, Washington; 13-16 de febrer de 2017; resum 953.
> Molina, J .; Capitant, C .; Spire, B .; et al. "Profilaxi per exposició directa a la demanda en homes d'alt risc per a la infecció pel VIH-1". New England Journal of Medicine. 1 de desembre de 2015; publicat en línia amb antelació a la impressió; DOI: 10.1056 / NEJMoa1506373.
> Revista POZ. "PrEP falla en l'home gai que s'adhereix a Daily Truvada, contreu un VIH resistent a les drogues". 25 de febrer de 2016.
> Grup d'Estudis TenoRes. "Epidemiologia mundial de la resistència a medicaments després del fracàs dels règims de primera línia recomanats per l'OMS per a la infecció per VIH-1 d'adults: un estudi de cohort retrospectiu multicèntric". Malalties infeccioses de Lancet. 28 de gener de 2016; publicat en línia; DOI: 10.1016 / S1473-3099 (15) 00536-8.
> Comitè de Direcció de prova orgullosa del Regne Unit. "L'anàlisi provisional de l'estudi PROUD de la profilaxi preexposició (PrEP) és altament protectora contra el VIH per als homes homosexuals i altres homes que tenen relacions sexuals amb homes al Regne Unit". Londres, Anglaterra; comunicat de premsa emès el 16 d'octubre de 2014.