El que no està cobert per l'assegurança mèdica és tan important com el que està cobert.
És possible que no s'adoni que aquestes coses comunes no estan cobertes per l'assegurança mèdica. Trobar que ha de pagar una gran factura mèdica que vau pensar que la seva assegurança mèdica pagaria podria ser una sorpresa desagradable. Heus aquí el que cal tenir cura.
1 -
Violar la lleiLa vostra assegurança mèdica podria no pagar els costos d'assistència sanitària que hagi fet per fer alguna cosa il·legal. Coneguda com a exclusió d'actes il·legals, si la seva pòlissa d'assegurança de salut té una, vol dir que no estarà cobert pels costos de salut provocats per la vostra participació en un acte il·legal.
Estreneu una factura d'habitació d'emergència per 2.000 dòlars quan es va cremar il·luminant la graella al pícnic familiar? Probablement estigui cobert.
Estreneu una càrrega de 200.000 dòlars des de la unitat de cures crítiques després d'agafar el cabell contra incendis per a la cocaïna. Si la vostra pòlissa d'assegurança mèdica té una exclusió il·legal d'actes, aquesta factura us arribarà.
Alguns estats restringeixen les exclusions d'actes il·legals, i molts estats prohibeixen que les asseguradores implementin exclusions de cobertura basades en l'assegurat sota la influència de drogues i / o alcohol. Podeu consultar amb el departament d'assegurances del vostre estat per obtenir més informació sobre si els asseguradors poden negar la cobertura en situacions que impliquen actes il·legals.
> Fonts:
> Reger, Alex. Oficina de Recerca Legislativa de Connecticut. Llei il·legal i exclusió de drogues i alcohol a les polítiques d'assegurança de salut . 1 d'agost de 2016.
2 -
Vacunes de viatgeAconseguir trets abans de les exòtiques vacances estrangeres? La vostra assegurança mèdica podria no pagar les vacunes de viatge. Tot i que tots els plans d'assegurança mèdica no aprovats abasten vacunes recomanades de forma rutinària per a la cura preventiva als EUA, les vacunes per a malalties tropicals que no són un problema en el qual viuen probablement no estiguin cobertes pel pla d'assegurança mèdica.
Necessites un tir de tètanus perquè et talles la jardineria de la mà al pati del darrere? És probable que la factura estigui coberta per la vostra assegurança mèdica.
Necessites una vacuna contra la febre groga perquè puguis fer ràfting al riu Amazones? Estigui preparat per pagar per tu mateix.
Com obtenir vacunes de baix cost per a adults
> Fonts:
> Centres de control i prevenció de malalties. Vacunes recomanades per edat.
> HealthCare.gov. Beneficis i cobertura de salut. Serveis de salut preventiva.
3 -
Les autoritzacions prèvies no garanteixen el pagament per l'assegurança mèdicaCreus que rebre una autorització prèvia de la vostra companyia d'assegurances mèdiques per una ressonància magnètica, una tomografia comprovada o un procediment cars, significa que la companyia d'assegurances ha acceptat omplir la factura? Penseu de nou.
Moltes companyies d'assegurances de salut requereixen una autorització prèvia abans que es faci una prova o un procediment cars. Però, només perquè la vostra companyia d'assegurances preautoritzava una prova no vol dir que la vostra companyia d'assegurances pagués per ella.
Les autoritzacions prèvies generalment inclouen una clàusula que té alguna cosa així: "Aquesta autorització no és una garantia de pagament. La cobertura de beneficis està subjecta a la necessitat mèdica i l'elegibilitat dels membres ". Això vol dir que si la companyia d'assegurances decideix després del fet que la prova o procediment costós no era necessari, es pot negar a pagar la factura tot i que prèvia autorització de la prova o procediment.
Com obtenir una sol · licitud d'autorització prèvia aprovada
4 -
Estat d'admissió hospitalari incorrecte: estat d'observació vs estat internLa vostra assegurança mèdica no podria pagar la vostra estada a l'hospital si va ser ingressat com a pacient d'ingrés, però la vostra companyia d'assegurances creu que hauria d'estar en estat d' observació .
Quan us ingresseu a l'hospital, se li assigna un estat. Els dos més freqüents són l'estat d'observació i l'estat d'internament.
Els pacients amb observació són tècnicament ambulatorios, tot i que passen la nit o fins i tot més temps a la sala d'hospital, igual que els pacients amb ingrés. En general, si el vostre metge espera que us trobeu a l'hospital almenys dues mitjanes, la vostra estada es considerarà internada. Però no sabrà quin estat li assigna, a menys que ho sol·liciti.
L'estat d'admissió és molt important per a la vostra billetera . Si la vostra companyia d'assegurances o Medicare determina que hauria d'haver estat en estat d'observació quan va ser admès a l'estat d'internament, la companyia d'assegurances es pot negar a pagar la factura de l'hospital.
Una mena d'error tècnic, l'observació versus els errors d'internament permeten que les companyies d'assegurances de salut i Medicare es neguen a pagar la factura. Reclamaran que l'estada a l'hospital no està coberta per una assegurança mèdica, ja que l'hospital va infringir les regles admetent-li l'estatus incorrecte.
A la inversió, si se situa en l'estat d'observació, ja que tècnicament és un pacient ambulatori, pot ser que sigui responsable d'una major part de la factura del que hauria estat com a pacients internats. Els serveis ambulatoris solen implicar un coseguro i poden no agrupar els serveis conjuntament. Així doncs, es podria trobar un 20% de coseguretat en tots els exàmens de sang, radiografia, injecció, auxili de banda i el tractament que va rebre mentre es trobava a l'hospital com a pacient d'observació.
Tot i que la factura per la seva quota de cost per serveis ambulatorios pot semblar escandalosa, penseu-vos dues vegades abans de defensar l'estat d'internament. Una asseguradora de salut pot negar la factura hospitalària completa de l'hospital si determina que s'haurien d'haver prestat atenció en l'estat d'observació ambulatòria en comptes de ser internat.
D'altra banda, si necessiteu allotjar-se en una instal·lació especialitzada d'infermeria després de sortir de l'hospital, Medicare només la cobrirà si va passar almenys tres dies a l'hospital com a pacient interns abans de traslladar-se a la instal·lació d'infermeria especialitzada . El temps transcorregut a l'hospital com a observació no compta amb els dies hospitalaris necessaris per activar la cobertura de Medicare per a una instal·lació d'infermeria especialitzada.
Obteniu més informació sobre l'estat d'observació, com funcionen les directrius d'observació i per què costa més.
> Fonts:
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Fitxa informativa: Regla de dues mitjanit. Juliol de 2015.
> Medicare.gov. Assistència hospitalària especialitzada.
5 -
Atenció domiciliària d'infermeriaPenseu que la vostra assegurança mèdica o Medicare pagarà l'atenció a les llars d'infermeria quan no podeu cuidar-vos? Penseu de nou.
Ni Medicare ni empreses privades d'assegurances de salut paguen per cura a llarg termini. Haureu de pagar la vostra llar d'avis, assistència assistida, o bé tenir cura de la llar si no teniu assegurança de cura prolongada .
Això no vol dir que les companyies d'assegurances de Medicare i de salut no paguin per una estada a la llar d'avis. De fet, Medicare pot pagar serveis de rehabilitació a curt termini i qualificats en un centre d'infermeria (suposant que ha passat almenys tres dies a l'hospital com a pacients internats abans de ser traslladat a les instal·lacions de la infermeria especialitzada). Però no pagarà els serveis de custòdia a llarg termini.
La clau aquí és la raó per la qual necessiteu la llar d'avis. Si l'objectiu de l'atenció domiciliària és la rehabilitació, és a dir, si està intentant recuperar les habilitats, té una possibilitat raonable de recuperar, la seva companyia d'assegurances de salut podria pagar per una residència d'ancians durant un breu període de temps. Per exemple, es podria permetre l'estada d'una residència d'ancians després d'un cop debilitant mentre es realitzava una teràpia intensiva física, laboral i de parla per ajudar-vos a tornar a aprendre a mantenir-se en posició asseguda, alimentar-se i rentar-se les dents.
Si l'objectiu de l'estada a l'empresa d'infermeria és l'atenció purament custodiada (és a dir, l'assistència amb activitats de la vida diària, en comptes d'un esforç per recuperar les habilitats perdudes i tornar a la seva pròpia llar), la vostra estada a l'infermeria no està coberta per una assegurança mèdica.
Hi ha dues excepcions notables. Medicaid, el programa estatal d'assegurances del govern per a persones de baixos ingressos, cobreix l'atenció domiciliària a llarg termini per a persones de baixos ingressos sense els actius per pagar la seva pròpia cura. A més, molts programes d'hospici ofereixen una opció per a la llar d'avis o l'atenció hospitalària per a l'internament hospitalari. Però, atès que els serveis d'hospici són per a persones amb malalties terminals amb una esperança de vida inferior a sis mesos, és probable que no necessiti aquest benefici durant molt de temps si ho qualifica.
La Llei d'Assistència Accesible inclou una disposició anomenada CLASS Act (Community Assistance Living Services and Supports), que hauria permès que la gent s'inscrigui en un programa públic que hauria proporcionat beneficis per cobrir part del cost de l'atenció a llarg termini. No obstant això, a la tardor de 2011, un any i mig després de l'aprovació de l'ACA, el govern federal havia eliminat la Llei de classes enmig de les preocupacions que no tindria una viabilitat financera a llarg termini.
De moment, les persones essencialment tenen tres opcions per a la cobertura d'atenció a llarg termini: poden utilitzar tots els seus actius, en aquest moment probablement seran aptes per a la cobertura de Medicaid o poden comprar una política privada de cura a llarg termini o poden confiar en fons personals per cobrir possibles comptes de cura a llarg termini. Si no confia en l'assegurança mèdica (que no sigui Medicaid), no funcionarà.
> Fonts:
> Fundació Família Kaiser. Reforma sanitària i la Llei de classes . Abril de 2010.
> Medicare.gov. La vostra cobertura de Medicare: atenció a llarg termini.
> Medicare.gov. El vostre servei d'infermeria especialitzat en cobertura per Medicare.