Els responsables polítics demanen que es posi fi a l'epidèmia abans del 2030
El Programa Conjunt de les Nacions Unides sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) va anunciar nous objectius a l'espera de posar fi a l'epidèmia mundial de la sida el 2014. La iniciativa, coneguda com l'estratègia 90-90-90, descriu els mitjans per assolir tres preliminars objectius per a l'any 2020:
- Identificar el 90 per cent de les persones que viuen amb el VIH a través de proves ampliades.
- Per col·locar el 90% de les persones identificades positivament sobre la teràpia antiretroviral .
- Per assegurar-se que el 90% de les persones amb teràpia poden aconseguir càrregues virals indetectables indicatives d'èxit del tractament.
Se sap que en aconseguir aquest nivell de supressió viral, les persones amb VIH tenen menys probabilitats de transmetre el virus als altres. En fer-ho a escala global, els funcionaris de l'ONUSIDA creuen fermament que l'epidèmia es pot arribar a acabar de manera efectiva ja en 2030.
Però és tan fàcil com tot això?
Fins i tot els partidaris més ardents de l'estratègia reconeixen que aquests objectius mai no s'han assolit en la història de la salut pública. Tanmateix, amb la mateixa respiració, la majoria també acceptarà que, sense l'expansió agressiva dels programes nacionals existents sobre el VIH, la finestra d'oportunitats per evitar que la crisi mundial poguera perdre's.
Va ser aquesta última realitat la que finalment va donar lloc a l'aprovació de l'estratègia 90-90-90 a la reunió d'alt nivell de les Nacions Unides sobre la conclusió de la sida, celebrada a la ciutat de Nova York el juny de 2016.
On estem avui
Segons un informe de l'ONUSIDA del 2016, tot i que hi ha hagut guanys impressionants en els anys anteriors a l'aprovació de 2016, el progrés no ha estat uniforme.
D'altra banda, es calcula que aproximadament 17 milions de persones reben tractament contra el VIH l'any 2015, gairebé el doble del tractat el 2011.
En total, gairebé el 57% de les persones que viuen amb el VIH coneixen el seu estat, una tendència que ens situa en el nostre camí per assolir l'objectiu de 90 per cent d'avaluació per al 2020.
Per la seva banda, menys de la meitat dels diagnosticats amb VIH (46%) actualment reben tractament, mentre que només el 38% són capaços d'obtenir càrregues virals indetectables (degut principalment a les llacunes de tractament i la cura incoherent). Amb un finançament insuficient i la manca d'un compromís de donants que impedeixin l'expansió dels programes globals, la possibilitat de millorar aquestes xifres podria reduir-se dramàticament.
Fins i tot als Estats Units, les xifres nacionals estan caient molt per sota dels punts de referència establerts per l'ONU , amb els informes de Centres per a la prevenció i control de malalties que, dels 1,2 milions de nord-americans que viuen amb el VIH, el 86% han estat diagnosticats, el 36% i només el 30 per cent són suprimits de forma viral.
(Aquestes xifres van ser desafiades el Departament de Salut i Higiene Mental de Nova York el 2016, que va afirmar que dels 819,200 nord-americans que viuen amb VIH, el 86% havia estat diagnosticat, el 68% estava rebent tractament i el 55% es va suprimir de forma viral).
Des d'una perspectiva global, el ONUSIDA informar va destacar els dos punts brillants i les àrees de preocupació per assolir els 90-90-90 objectius:
- En conjunt, Europa Central, Europa Occidental i Amèrica del Nord estan millorant, amb un 86 per cent de la població del VIH identificada positivament, un 56 per cent en el tractament i un 47 per cent en aconseguir una càrrega viral indetectable.
- A l'Àfrica subsahariana, una regió que representa el 67 per cent de totes les infeccions mundials, el progrés ha estat impressionant en molts dels països més afectats, amb Botswana, Rwanda, Malawi, Swazilàndia, Kenya i Lesotho. objectius ràpids.
- De la mateixa manera, Àsia, Tailàndia i Cambodja estan molt per davant dels seus objectius 2020, mentre que la Xina ja ha informat d'una impressionant taxa de supresió viral del 91 per cent entre la població tractada.
- Pel que fa al tractament, a Amèrica Llatina i el Carib es registra que tenen la cobertura més alta en general (55%), amb Brasil, que informa que més del 80% de la població VIH ha estat identificada i més del 85% són víctimes de supressió.
- Per contra, en altres parts de l'Amèrica Llatina i Europa de l'Est, Àfrica Occidental, Àfrica Oriental i Àfrica Central, les taxes més altes de proves del VIH no han donat lloc a taxes de tractament més altes o supressió viral. L'accés als fracassos de la cadena de subministrament i d'atenció continua per obstaculitzar el progrés en aquestes regions.
- Encara més pèrdua són Europa de l'Est, Rússia i Àsia Central, on l'ús de drogues injectant continua impulsant taxes d'infecció . La barrera a la cura dins d'aquestes regions (inclosa l'homofòbia i la criminalització ) ha suposat increments espectaculars en la taxa d'infecció anual.
El cost d'assolir els 90-90-90 objectius
Segons els funcionaris de l'ONUSIDA, per assolir els 90-90-90 objectius, el finançament internacional haurà d'augmentar fins a estimar 19.300 milions de dòlars l'any 2017. Després d'aquest pico projectat, els costos anuals es reduiran a uns 18.000 milions de dòlars l'any 2020, degut principalment a reversions projectades en les taxes d'infecció.
Si s'aconseguissin els objectius del programa, els beneficis podrien ser enormes, tal com ho demostra un estudi del 2016 del Centre Universitari Harvard per a la Investigació sobre la SIDA. Segons l'estudi, la implementació de l'estratègia a Sud-àfrica -el país amb major càrrega del VIH- podria evitar fins a 73.000 infeccions i 1,2 milions de morts durant cinc anys, i 2 milions d'infeccions i 2,5 milions de morts durant 10 anys.
Tot i que el cost de la implementació estava vinculat a uns sorprenents $ 15,9 mil milions només a Sud-àfrica, es va considerar que la relació cost-efectivitat del pla (en termes de menys hospitalitzacions, morts i orfes maternes) justificava la gran despesa.
Tot i que els objectius de finançament com aquests poden semblar raonables, tenint en compte els beneficis a llarg termini dels sistemes nacionals de salut, la veritat simple és que les contribucions globals han continuat disminuint any rere any. Només des del 2014 fins a 2015, les donacions internacionals van caure més de mil milions de dòlars, de $ 8,62 mil milions a $ 7,55 milions.
Fins i tot els EUA, que segueix sent el principal contribuent més gran de la iniciativa mundial contra el VIH, les contribucions sota l'administració d'Obama tenen plans des de 2011. La majoria dels experts suggereixen que la tendència continuarà, amb molts al Congrés que demana la "reutilització" de més que un augment de la despesa general de la sida.
Malauradament, per aconseguir els 90-90-90 objectius, la contribució nord-americana hauria d'augmentar en almenys 2.000 milions de dòlars durant el cicle de finançament actual.
Tal com està actualment, els EUA han acordat que coincideixi amb un dòlar per cada dos aportats per altres països, però només fins a un dur límit de 4.300 milions de dòlars (o un terç de l'objectiu del Fons Mundial de 13.000 milions de dòlars). Això es tradueix en una reducció del sostre dels 5 mil milions de dòlars anteriors, amb només un increment marginal del 7 per cent respecte a la contribució anterior de US $ 4 mil milions.
Per contra, molts països amb problemes econòmics molt més profunds han reforçat els seus compromisos, amb la Comissió Europea, Canadà i Itàlia, cada un dels seus compromisos en un 20 per cent, mentre que Alemanya ha augmentat el seu 33 per cent. Fins i tot Kenya, el PIB per càpita és 1/50 el dels EUA, ha compromès $ 5 milions en programes de VIH fora de les seves fronteres nacionals.
Però fins i tot més enllà de la qüestió de dòlars i centaus de dòlar, l'impacte de l'estratègia 90-90-90 posarà una tensió addicional a molts sistemes nacionals de salut que no tenen ni els mitjans per absorbir el finançament, ni la infraestructura ni els mecanismes de la cadena de subministrament per oferir atenció efectiva. Els estocs de medicaments ja són esdeveniments habituals a moltes parts d'Àfrica, mentre que la manca de retenció dels pacients en qüestió inverteix els beneficis obtinguts en situar els individus en teràpia en primer lloc.
Sense els fons addicionals per fer front a aquestes i altres barreres estructurals, els funcionaris de l'ONUSIDA adverteixen que el cost del fracàs podria ser alt, el que suposa un estimat de 17,6 milions de noves infeccions per al 2020 i 10,8 milions de morts.
Podem tractar el nostre camí fora de l'epidèmia?
Tot i que els avanços notables han estat frenar l'epidèmia global del VIH, els investigadors de la London School of Hygiene and Tropical Medicine suggereixen que els objectius 90-90-90 tenen poques possibilitats d'acabar amb la crisi abans de 2030. L'estratègia, segons afirmen, es basa en evidència que un tractament expandit pot revertir les taxes d'infecció mitjançant la reducció de l'anomenada "càrrega viral comunitària": una estratègia coneguda popularment com a tractament com a prevenció (o TasP ).
Segons la investigació, encara hi ha llacunes greus en l'estratègia. Des d'un punt de vista històric, la major disminució de les infeccions pel VIH es va produir entre 1997 i 2005, els anys van estar marcats per tres grans esdeveniments:
- La introducció de teràpies de combinació altament potents, conegudes a l'època com HAART (o teràpia antiretroviral molt activa) .
- L'aparició d'antiretrovirals genèrics, que va fer que els medicaments assequibles per als països en desenvolupament.
- La introducció de fàrmacs més efectius contra el VIH, com la tenofovir , així com les teràpies simples combinades amb una sola píndola.
No obstant això, des d'aquest moment, només s'han produït disminucions modestes en la taxa mundial d'infecció. De fet, dels 195 països inclosos en l'estudi, 102 van experimentar increments anuals de 2005 a 2015. Entre aquests, Sud-àfrica va informar que es van incrementar més de 100.000 noves infeccions entre 2014 i 2015, sumant 1,8 milions d'infeccions a l'Àfrica i 2,6 milions Informats mundialment cada any.
Mentrestant, la prevalença del VIH (és a dir, la proporció d'una població que viu la malaltia) ha augmentat en una mitjana d'un 0,8 per cent any a l'any des de l'any 2000, fins als 38.8 milions estimats en 2015.
I mentre les taxes de mortalitat han disminuït de 1,8 milions de morts el 2005 a 1,2 el 2015, les malalties relacionades amb el VIH s'han incrementat dramàticament en molts països. La tuberculosi (TB) és un cas concret, que representa gairebé el 20% de les morts entre les persones que viuen amb el VIH (predominantment en països en vies de desenvolupament). Tot i que les taxes de co-infecció pel VIH són elevades en persones amb TB, sovint s'omet el VIH com la causa de la mort (o fins i tot la causa que causa la mort) en les estadístiques nacionals.
Els investigadors també van assenyalar que l'augment de les taxes d'infecció associades amb un període de vida més prolongat (com a conseqüència de la cobertura ampliada del tractament) exigirà als governs que gestionin una població cada vegada més gran d'individus infectats pel VIH. I sense els mitjans per suportar la supressió viral dins d'aquesta població-i no només per uns anys, sinó per a tota la vida- és probable que les taxes d'infecció rebotin, possiblement de forma espectacular.
Si bé hi ha proves convincents que TasP pot revertir les taxes de VIH en poblacions d'alta prevalença, els investigadors argumenten que no podem confiar en el tractament únic per acabar amb l'epidèmia. En lloc d'això, aconsellen canvis dramàtics en la forma en què els dos programes es financen i lliuren. Aquests inclouen un augment del finançament intern, permetent el flux lliure de medicaments genèrics encara més baixos del VIH i la inversió en la millora dels sistemes nacionals de prestació de salut.
També exigeix una intervenció preventiva més efectiva, inclosa una inversió en estratègia de reducció de danys per a la injecció de consumidors de drogues, l'ús estratègic de la profilaxi preexposició al VIH (PrEP) en poblacions apropiades i un reforçament dels programes de preservatiu en un moment en què l'ús entre el jove està a la baixa.
Sense aquests canvis fonamentals, segons els investigadors, l'estratègia 90-90-90 probablement tindrà més impacte en les taxes de mortalitat i menys en aconseguir una reversió duradora de les infeccions pel VIH.
> Fonts:
> Carter, M. "Acabar la sida per al 2030 una perspectiva llunyana: suggereixen la incidència global del VIH, la cobertura del tractament i la mortalitat". NAM AIDSMap . Agost de 2016.
> Col · laboradors de VIH GBD 2015. "Estimacions de la incidència, la prevalença i la mortalitat del VIH a nivell mundial, regional i nacional, 1980-2015: Estudi de la càrrega mundial de malalties 2015." The Lancet. Agost de 2016; 3 (8): e361-e387.
> Jamieson, D. i Kellerman, S. "L'estratègia de 90 90 90 per posar fi a la pandèmia del VIH per al 2030: la cadena de subministrament la pot gestionar?" Revista de la Societat Internacional de la SIDA. 2016; 19 (1): 20917.
> Programa de les Nacions Unides sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA). "Guanys globals fets cap a 90-90-90 objectius". Ginebra, Suïssa; 18 de juliol de 2016.
> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "Els efectes clínics i econòmics previstos del 90-90-90 a Sud-àfrica". Anals de medicina interna. 6 de setembre de 2016; 165 (5): 325-333.