Quan s'executi l' import del termini permès en la seva explicació d' assegurança mèdica dels beneficis , pot causar certa confusió. És l'import total que la vostra companyia d'assegurances de salut pensa que el vostre proveïdor d' atenció mèdica s'ha de pagar per la cura que ell o ella proporcionen. L'import permès es gestiona de manera diferent si utilitzeu un proveïdor a la xarxa que si utilitzeu un proveïdor fora de xarxa .
Import permès amb atenció a la xarxa
Si utilitzeu un proveïdor que està a la xarxa amb el vostre pla de salut, l'import permès és el preu descomptable que el vostre pla de salut assistencial administrat negociat amb antelació per aquest servei. De vegades, un proveïdor de la xarxa carregarà més de la quantitat autoritzada, però només pagarà la quantitat autoritzada. No cal compensar la diferència entre l'import permès i l'import real facturat quan s'utilitza un proveïdor a la xarxa. Aquesta és una de les proteccions del consumidor que ve amb l'ús d'un proveïdor a la xarxa.
No obstant això, això no vol dir que no pagareu res. Es paga una part de l'import total permès en forma de copagament , coseguro o deduïble . La vostra asseguradora de salut paga la resta de l'import permès.
Qualsevol cosa facturada més enllà de la quantitat autoritzada no és un càrrec permès. El proveïdor de serveis sanitaris no es pagarà per això. Si el vostre EOB té una columna per l' import no permès , això representa el descompte que la companyia d'assegurances de salut va negociar amb el vostre proveïdor.
Import permès amb atenció fora de xarxa
Si utilitzeu un proveïdor fora de la xarxa, l'import permès és el preu que la vostra companyia d'assegurances de salut ha decidit és la tarifa habitual, habitual i raonable per a aquest servei. Un proveïdor fora de la xarxa pot facturar qualsevol quantitat que escolliu. El vostre pla de salut no té un contracte amb un proveïdor fora de la xarxa, de manera que no hi ha cap descompte negociat.
Quant paga el vostre pla de salut es basarà en l'import permès, no en l'import facturat.
Amb un proveïdor fora de la xarxa, l'assegurador calcularà el seu coseguro en funció de l'import permès, no de l'import facturat. Vostè pagarà copagament, coseguro o deduïble fora de xarxa degut; la vostra assegurança mèdica pagarà la resta de l'import permès.
Com un proveïdor fora de la xarxa maneja la part de la factura que està per sobre i més enllà de la quantitat permesa pot variar. En alguns casos, especialment si ho negocia amb antelació, el proveïdor renunciarà a aquest saldo excessiu. En altres casos, el proveïdor us facturarà la diferència entre l'import admès i els càrrecs originals. Això s'anomena facturació d'equilibri i pot costar molt.
Per què les asseguradores de salut assignen un import permès per a l'atenció fora de la xarxa? És un mecanisme per limitar el seu risc financer. Atès que els plans de salut no poden controlar els costos fora de la xarxa amb descomptes preconectados, han de controlar-los assignant un límit superior a la factura.
Posem per cas que el vostre pla de salut requereix que pagueu un coseguro del 50% per assistència fora de la xarxa. Sense un contracte pre negociat, un proveïdor fora de la xarxa podria cobrar $ 100,000 per una simple visita d'oficina.
Si el vostre pla de salut no va assignar un import permès, es veurà obligat a pagar 50.000 $ per una visita d'oficina que normalment podria costar $ 250. El pla de salut es protegeix d'aquest escenari assignant una quantitat permesa a serveis fora de xarxa.
Malauradament, en protegir-se de càrrecs irracionals, canvia la càrrega de fer front a aquests càrrecs irracionals. Aquest és un desavantatge diferent de treure atenció a la xarxa i és el motiu pel qual sempre haureu de negociar les despeses d'atenció fora de la xarxa amb antelació.