La fibril·lació auricular és una de les arítmies cardíacas més freqüents, que només afecta a milions de persones als Estats Units. És un ritme cardíac ràpid i irregular originat a les cambres auriculars del cor, que normalment produeixen palpitacions i cansament. Augmenta molt el risc d' accident cerebrovascular . Malauradament, el seu tractament sovint continua sent un problema real tant per als metges com per als pacients.
Visió general
El Sant Grial en la recerca de fibril·lació auricular ha estat desenvolupar una manera de curar l'arítmia amb l'ablació. L'ablació és un procediment que es realitza durant un estudi d'electrofisiologia o en la suite quirúrgica, en què la font de l'arítmia cardíaca del pacient es mapea, localitza i després es destrueix (és a dir, ablació).
En general, l'ablació s'aconsegueix aplicant energia de radiofreqüència (cauterització) o crioenergia (congelació) a través d'un catèter, per destruir una petita àrea de múscul cardíac per interrompre l'arítmia. Tot i que moltes formes d'arítmies cardíaques s'han convertit fàcilment en cures amb tècniques d'ablació, la fibril·lació auricular ha estat un desafiament.
Per què tan difícil?
La majoria de les arítmies cardíaques són causades per una zona petita i localitzada en algun lloc del cor que produeix una alteració elèctrica del ritme cardíac normal. Per a la majoria de les arítmies, llavors, l'ablació simplement requereix localitzar aquesta petita àrea anormal i interrompre-la.
Per contra, les interrupcions elèctriques associades a la fibril·lació auricular són molt més extenses, essencialment englobant la major part de l'aurícula esquerra i dreta.
Els primers esforços per ablació de la fibril·lació auricular van tenir com a objectiu crear un "laberint" de cicatrius complexes i lineals al llarg de la aurèola, per interrompre aquesta extensa activitat elèctrica anormal.
Aquest mètode (que s'ha anomenat procediment del laberint ) funciona raonablement bé quan ho fan cirurgians molt experimentats a la sala d'operacions, però requereix una cirurgia cardíaca major, amb tots els riscos associats. La creació de les cicatrius lineals necessàries per alterar la fibril·lació auricular és molt més difícil amb un procediment de cateterització.
Passant després de desencadenadores
Els electrofisiòlegs han après que sovint poden millorar la fibril·lació auricular ablant els "desencadenants" de l'arítmia, és a dir, els PAC (prematurs que es produeixen a l'atria). Els estudis suggereixen que fins a un 90% dels pacients amb fibril·lació auricular, els PAC que desencadenen l'arítmia provenen de zones específiques de l'aurícula esquerra, és a dir, prop de les obertures de les quatre venes pulmonars. (Les venes pulmonars són els vasos sanguinis que lliuren la sang oxigenada dels pulmons al cor).
Si l'obertura de les venes es pot aïllar elèctricament de la resta de l'atri esquerre, mitjançant un catèter especial dissenyat per a aquest propòsit, la fibril·lació auricular sovint es pot reduir freqüentment o fins i tot eliminar-la.
A més, s'han desenvolupat sistemes de mapes tridimensionals nous i molt avançats (i molt cars) per al seu ús en els procediments d'ablació en el laboratori de cateterització.
Aquests nous sistemes de mapes permeten als metges crear cicatrius d'ablació amb un nivell de precisió desconegut fa pocs anys. Aquesta nova tecnologia ha fet que l'ablació de la fibril·lació auricular sigui molt més factible del que solia ser.
Eficàcia
Malgrat els avenços recents, l'ablació de la fibril·lació auricular encara és un procés llarg i difícil, i els seus resultats són menys que perfectes. L'ablació funciona millor en pacients amb episodis relativament breus de fibril·lació auricular, l'anomenada fibril·lació auricular "paroxística" . L'ablació funciona molt menys en pacients amb fibril·lació auricular crònica o persistent, o que tenen una malaltia cardíaca subjacent significativa, com la insuficiència cardíaca o la malaltia de la vàlvula cardíaca.
Fins i tot amb els pacients que semblen ser els candidats ideals per a l'ablació de la fibril·lació auricular, la taxa d'èxit a llarg termini (tres anys) després d'un únic procediment d'ablació és només del 50%. Amb els procediments d'ablació repetits, la taxa d'èxit es registra fins al 80%. Tanmateix, cada procediment d'ablació exposa novament al pacient al risc de complicacions. I les taxes d'èxit són molt més baixes amb els pacients que són menys que els candidats ideals.
Aquestes taxes d'èxit són aproximadament les mateixes que les obtingudes amb fàrmacs antiarrítmics . A més, l'èxit de l'ablació de la fibril·lació auricular mai no ha demostrat reduir el risc d'accidents cerebrovasculars. Per tant, és important continuar amb la teràpia per prevenir accidents cerebrovasculars fins i tot després de l'ablació.
Complicacions
El risc de complicacions amb l'ablació de catèters per a la fibril·lació auricular és superior al que es tracta d'altres tipus d'arítmies. Això és degut a que la durada del procediment d'ablació tendeix a ser substancialment més llarga amb la fibril·lació auricular, l'extensió de la cicatriu que s'ha de produir sol ser molt major, i la ubicació de les cicatrius que es produeixen (és a dir, a l'aurícula esquerra, generalment prop de les venes pulmonars), augmenta el risc de complicacions.
La mort relacionada amb el procediment es produeix entre un i cinc de cada 1.000 pacients amb una ablació per a la fibril·lació auricular. Les complicacions greus que poden causar la mort inclouen taponament cardíac , vessament cerebral, produint una fístula (connexió) entre l'aurícula esquerra i l' esòfag , la perforació de la vena pulmonar i la infecció.
Un cop es produeix fins a un dos per cent. Els danys a una vena pulmonar (que poden produir problemes pulmonars que produeixen una falta de respiració greu, tos i pneumònia recurrent) es produeix fins a un tres per cent. Els danys a altres vasos sanguinis (els vasos a través dels quals s'insereixen els catèters) es produeix en un o dos per cent. Totes aquestes complicacions semblen ser més freqüents en pacients majors de 75 anys, i en dones.
En general, tant l'èxit del procediment com el risc de complicacions milloren quan l'ablació és realitzada per un electrofisiòleg amb àmplia experiència en l'ablació de la fibril·lació auricular.
Una paraula de
Qualsevol que tingui fibril·lació auricular a qui se'ls demana que consideri la teràpia d'ablació ha de tenir en compte algunes coses importants. En primer lloc, la taxa d'èxit del procediment, encara que raonablement bona, no és mesurablement millor que amb les drogues antiarrítmiques, almenys, no després d'un únic procediment d'ablació.
En segon lloc, fins i tot quan és exitós, el benefici de l'ablació es limita a l'alleujament dels símptomes. No millora la supervivència i no s'ha demostrat que redueixi el risc d'accident vascular cerebral. En tercer lloc, hi ha un risc no insignificant de complicacions greus.
Malgrat aquestes limitacions, és totalment raonable considerar un procediment d'ablació si la fibril·lació auricular produeix símptomes que alteren la vostra vida, especialment si s'han produït un o dos assaigs de fàrmacs antiarrítmics.
Només assegureu-vos que si vostè està considerant un procediment d'ablació per a la fibril·lació auricular, us informeu de totes les vostres opcions de tractament per a aquesta arítmia.
Si l'ablació continua sent una opció atractiva per a vostè, voldreu assegurar-vos d'optimitzar les probabilitats d'un procediment d'èxit. Això significa conèixer la pròpia experiència personal de l'electrofisiòleg amb procediments d'ablació per a la fibril·lació auricular.
No es conformi amb una recitació d'estadístiques de la literatura mèdica publicada (que generalment només es registren pels millors centres). Les vostres probabilitats d'obtenir un bon resultat es milloren si el vostre metge té molta experiència i personalment té un bon historial de seguretat i eficàcia amb procediments d'ablació per a la fibril·lació auricular.
Fonts:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Resultats a llarg termini de l'ablació de catèters de la fibril·lació auricular: revisió sistemàtica i metaanàlisi. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Ablació per radiofreqüència com a tractament inicial en fibril·lació auricular paroxística. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Ablació per radiofreqüència contra fàrmacs antiarrítmics com a tractament de primera línia de la fibril·lació auricular paroxística (RAAFT-2): un assaig aleatoritzat. JAMA 2014; 311: 692.